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41. Las pruebas en la piel

Dr. Antonio Parra Arrondo

Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

¿Qué son las pruebas alérgicas?

Las enfermedades alérgicas se producen por una reacción exagerada de nuestro organismo frente a sustancias que nos rodean y que son habitualmente inocuas para el ser humano. Una vez sensibilizados a una sustancia, cuando nuestro organismo contacta con ella se produce un ataque a la misma que es perjudicial. Esto se traduce en las diferentes enfermedades alérgicas, cuya forma de presentación dependerá del tipo de respuesta inmunológica, de la intensidad de la sensibilización, y de la intensidad, duración y lugar del contacto con el alérgeno.

Mediante la realización de las pruebas alérgicas pretendemos reproducir esa reacción de hipersensibilidad en la piel del paciente, y demostrar de esa manera que una persona está sensibilizada a una determinada sustancia.

¿Qué son los extractos alergénicos?

El material empleado para hacer la mayoría de las pruebas alérgicas es el extracto alergénico. Para su obtención, la sustancia natural se fragmenta, se diluye en solventes específicos, se filtra, se purifican las proteínas y posteriormente se esterilizan. El resultado final es un extracto rico en proteínas que se empleará para la realización de las pruebas alérgicas y tratamientos con vacunas.

Las ventajas que aporta emplear extractos alergénicos son múltiples: a) disponemos de extractos de sustancias que, por su tamaño original y dificultad de obtención, sería muy difícil poder utilizar de otra manera. Basta pensar en la imposibilidad física que sería el hacer unas pruebas alérgicas con ácaros del polvo o pólenes, de tamaño microscópico; b) los extractos son estériles y evitamos la posible transmisión de enfermedades infecciosas; c) los extractos tienen una duración prolongada, por lo que contamos con alérgenos estacionales durante todo el año.

La composición proteica de los productos orgánicos es variable. Por ejemplo, el polen de un árbol sometido a sequía o contaminantes contiene una concentración de alérgenos mayor que el de un árbol no expuesto a esas condiciones. Estas variaciones podrían dar lugar a extractos alergénicos cuya actividad biológica, o capacidad de dar pruebas positivas en pacientes alérgicos, sea variable. Por eso, en el proceso de fabricación del extracto, su actividad biológica se evalúa y controla lote a lote. De esta manera, los resultados obtenidos en las pruebas alérgicas son comparables entre los distintos lotes. Esto permite poder realizar un procedimiento que tiene alta sensibilidad (detecta a la mayoría de los pacientes) y alta reproductibilidad (el resultado es siempre el mismo, en el mismo paciente). Tales pruebas aportan pocos resultados falsamente negativos (pruebas negativas en personas verdaderamente alérgicas), o falsamente positivos (persona no alérgica a una sustancia con pruebas positivas). Finalmente, se trata además de un procedimiento seguro, incluso en pacientes muy sensibles.

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Los extractos alergénicos se emplean en la mayoría de las pruebas de alergia. (Créditos, F. 145)

Algunos extractos, como los realizados a partir de frutas, se degradan rápidamente con el paso del tiempo. En estos casos, hay que considerar la posibilidad de pruebas alérgicas con las sustancias al natural, con lo que aumenta la sensibilidad, aunque también lo hace el número de resultados falsos positivos. Por ello, en dichos casos, debemos interpretar el resultado con precaución y hacer pruebas de control en personas sanas.

Cuando se efectúan pruebas alérgicas con los medicamentos, se utilizan éstos diluidos a unas concentraciones definidas, que son individuales para cada fármaco. Si la concentración fuera menor, la sensibilidad de las pruebas disminuiría. Por el contrario, si se prueba a una concentración mayor de la recomendada, puede dar resultados falsamente positivos.

¿Qué tipos de pruebas alérgicas existen y cómo se hacen?

Se pueden llevar a cabo varios tipos de pruebas alérgicas, dependiendo de la enfermedad alérgica que se trate y del tipo de reacción alérgica que se sospeche (inmediata o tardía).

Prick-test: es el tipo de prueba alérgica más extendida y realizada. Se utiliza para investigar la alergia mediada por la Inmunoglobulina E (IgE), también llamada reacción de hipersensibilidad inmediata.

Para su realización, se dispone una gota del extracto del alérgeno que queremos probar en la cara anterior del antebrazo, y se hace una ligera punción con una lanceta a través de la gota del extracto y la capa más externa de la piel (epidermis). De esta forma, se permite que el extracto penetre y contacte directamente con las células responsables de las reacciones alérgicas, los mastocitos. Si el paciente está sensibilizado, los mastocitos reaccionan, liberando unas sustancias que producen inflamación, lo que se traduce en la aparición de una roncha o habón, rodeada de un eritema (piel roja). Esta respuesta se inicia en pocos minutos, y es máxima a los 15 o 20 minutos, para ir cediendo a lo largo de las horas.

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Imágenes de la realización del prick-test. (Créditos, F. 146)

Una variante de esta prueba es el prick-prick, que consiste en pinchar con la lanceta la sustancia en estado natural (por ejemplo, una fruta), y a continuación hacer la punción con la misma lanceta en la piel. Se utiliza especialmente con alimentos frescos, dado que esta prueba comporta una sensibilidad mayor que la realización del prick con el extracto alergénico.

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En la prueba intradérmica se inyecta directamente el extracto en la dermis del paciente. (Créditos, F. 147)

Prueba intradérmica: generalmente las pruebas de prick suelen ser suficientes para detectar la mayoría de los casos de hipersensibilidad inmediata. No obstante, es posible que para algunos alérgenos como fármacos, veneno de himenópteros (abeja y avispa), o en personas con una sensibilización débil, las pruebas en prick sean insuficientes. En estos casos, se recomienda hacer pruebas intradérmicas, ya que son más sensibles que las anteriores. Éstas consisten en la inyección directa de extracto en la segunda capa de la piel del paciente (dermis); generalmente, se aplica en el brazo, con una aguja extremadamente fina, y se procede a la lectura de forma similar a como se hace en el prick (a los 15-20 minutos). Esta técnica cuenta también con la ventaja de ser útil para investigar la hipersensibilidad de tipo tardío, si bien para este caso habrá que hacer una nueva lectura a las 24, 48 e incluso 96 horas. Entre sus inconvenientes están: su mayor coste y laboriosidad; la mayor posibilidad de obtener resultados falsamente positivos; y, también, un mayor riesgo de provocar reacciones alérgicas en personas muy sensibles, por lo que en caso de sospecha de gran sensibilidad en un paciente nunca se debe empezar el estudio con esta técnica, sino que siempre es preferible realizar un prick previo.

Prueba epicutánea o prueba del parche: este tipo de prueba es la más importante a la hora de investigar ciertas enfermedades alérgicas de la piel, como la dermatitis alérgica de contacto (eccema alérgico), o ciertas reacciones a fármacos.

En este caso, la sustancia se mezcla habitualmente con vaselina y se pone en contacto con la piel, por medio de unos apósitos especiales o parches de polietileno, manteniendo la sustancia en contacto permanente con la piel durante dos días. Al igual que ocurre con las otras pruebas, la sustancia se debe aplicar en unas concentraciones óptimas. A las 48 horas se levantan los parches y se ve si hay reacción. A las 96 horas, sin haber lavado la zona, se hará una última lectura. Si se sospecha que la luz solar está implicada en la enfermedad, fenómeno conocido como fotoalergia, se irradia la zona de la prueba con luz solar artificial, a las 24 horas, para detectar esta forma especial de reacción alérgica. Hablamos entonces de pruebas de fotoparche.

¿Por qué se deben hacer pruebas alérgicas?

Cuando se sospecha una enfermedad alérgica, el primer objetivo de tratamiento es identificar y evitar aquella sustancia a la que la persona es alérgica, por lo que uno de los primeros pasos es buscar el origen de esa alergia mediante la realización de las pruebas alérgicas. Esto es especialmente importante cuando la enfermedad alérgica es persistente. De esta manera, se pueden poner en marcha medidas de elusión de esa sustancia que sirvan, si no para curar, sí para mejorar la enfermedad.

Pero también ofrecen utilidad pronóstica, dado que es posible intuir una enfermedad más persistente y grave en aquellas personas que están sensibilizadas a múltiples sustancias. Por el contrario, niños pequeños con asma y pruebas alérgicas negativas tendrán más posibilidades de curar la enfermedad en el futuro.

Finalmente, también nos servirán para seleccionar a aquellos pacientes que sean susceptibles de ser tratados con vacunas antialérgicas y decidir la composición de éstas.

¿Cuándo hay que realizar pruebas alérgicas?

Dado su bajo coste, gran sensibilidad y bajo riesgo, se considera que se pueden hacer estas pruebas siempre que haya una sospecha de padecimiento de una enfermedad alérgica.

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La prueba epicutánea o prueba del parche resulta muy eficaz para el diagnóstico de ciertas alergias. (Créditos, F. 148)

Al contrario de lo que mucha gente cree, no hay un límite de edad para la realización de las pruebas alérgicas, aunque en ocasiones la enfermedad se desarrolla antes de que se puedan detectar unas pruebas alérgicas positivas. En estos casos, es posible que una prueba inicialmente negativa se vuelva positiva si se repite al cabo de unos meses. Por esa razón, se pueden repetir las pruebas alérgicas pasado un tiempo si existe una alta sospecha de enfermedad alérgica, aunque éstas hayan sido inicialmente negativas.

El sistema inmunitario es dinámico y, por lo tanto, cambiante. Por eso, una persona alérgica a una sustancia con el tiempo puede hacerse alérgica a nuevos alérgenos. Ésta es la razón por la que también se deben repetir las pruebas alérgicas en aquellos casos en los que se sospeche que una persona se ha sensibilizado a nuevas sustancias, o en aquellos pacientes cuya enfermedad ha evolucionado desfavorablemente.

Se puede dar el fenómeno contrario: la alergia al huevo o la leche en los niños puede desaparecer con el tiempo. En estos casos, cabe repetir las pruebas de forma periódica para ayudar a valorar si el niño tolerará el huevo o la leche si se le administran nuevamente.

¿Qué sustancias se deben incluir al hacer pruebas alérgicas?

«El mejor alergólogo es el alergólogo local.» Esta afirmación alcanza su máxima importancia si se tiene en consideración que una persona se hace alérgica a aquello que la rodea. Por lo tanto, el patrón de sensibilización de una población dependerá del ambiente en el que vive.

Veamos un ejemplo: en zonas de clima oceánico, las condiciones de lluvia, humedad ambiental y temperatura suave favorecen el crecimiento de ácaros del polvo, mientras que impiden que se registren concentraciones muy altas de polen en el aire. Por el contrario, en zonas de clima continental, la concentración de pólenes en el aire durante los meses de primavera es extremadamente elevada, mientras que los ácaros no son capaces de sobrevivir en dichas condiciones. Es más, entre las distintas regiones de España existen diferencias marcadas en cuanto a la flora alergénica. Por esa razón, en la zona costera de Galicia la mayoría de los pacientes alérgicos tienen alergia a los ácaros del polvo, mientras que en la meseta los pólenes, especialmente el de las gramíneas, son los alérgenos que más problemas generan. Un alergólogo en Galicia incluirá en sus pruebas ácaros de distintas familias, pólenes de gramíneas, abedul y parietaria; en cambio, un alergólogo andaluz no dejará de incluir el polen de olivo. Esto ocurrirá en cada región, dependiendo de los alérgenos ambientales de mayor presencia.

Por todo ello, cuando se hacen pruebas alérgicas, inicialmente se tenderá a probar un panel de alérgenos propios de la región o zona de residencia, independientemente de que se puedan hacer otras pruebas más específicas dependiendo de los datos clínicos que refiera el paciente (como por ejemplo, la convivencia con mascotas).

¿Qué significan unas pruebas alérgicas positivas?

Las pruebas alérgicas son un método diagnóstico muy sensible y también con una especificidad elevada. Es decir, detectan fácilmente la presencia de alergia y permiten explicar que los síntomas de una persona son causados, con alta probabilidad, por un determinado alérgeno. Sin embargo, no siempre ante unas pruebas alérgicas positivas se debe asegurar que una persona sufre síntomas alérgicos debido a esa sustancia.

Unas pruebas cutáneas positivas no significan enfermedad. Se denomina sensibilización subclínica o latente cuando una prueba es positiva, pero no se acompaña de enfermedad alérgica. En otras ocasiones, un paciente puede sufrir síntomas cuya forma de presentación es discordante con el resultado de las pruebas.

Existe otro fenómeno conocido como reactividad cruzada, que debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar correctamente unas pruebas alérgicas positivas. Veamos un ejemplo: en personas alérgicas al polen se encuentran con frecuencia pruebas alérgicas positivas a otros productos de origen vegetal, como frutas, verduras o látex, sin que el paciente sufra molestias relacionadas con estas sustancias. Esto es debido a que, en el reino vegetal, existen proteínas comunes a varias especies que pueden dar resultado positivo en la prueba, sin que tenga importancia para la enfermedad que se está estudiando.

Por desgracia, no es raro atender a personas que han seguido estrictas dietas de exclusión de alimentos o recibido tratamientos no justificados, debido al desconocimiento de estos fenómenos.

¿Sirven las pruebas alérgicas para predecir el desarrollo de una enfermedad o reacción alérgica?

El desarrollo de una alergia a una sustancia es un accidente del organismo. No existen pruebas que tengan un valor predictivo para saber si se va a desarrollar una alergia. Por lo tanto, no está justificado, de ninguna manera, hacer pruebas alérgicas para adivinar si un paciente va a ser alérgico a una sustancia en el futuro, si no ha habido una reacción previa o sospecha de enfermedad alérgica. Es más, su realización puede favorecer una sensibilización posterior a la sustancia probada.

Por esa razón, cuando se demanda un estudio de alergia porque «los padres de un niño son alérgicos» sin que éste sufra enfermedad, o un estudio de alergia a medicamentos por el simple hecho de que existen familiares alérgicos, las pruebas no deben ser realizadas ya que carecen de utilidad.

¿Qué fiabilidad tienen las pruebas alérgicas?

Las pruebas alérgicas cutáneas son muy fiables para detectar alergia a la mayoría de alérgenos comunes, especialmente si se llevan a término con extractos estandarizados de calidad. Sin embargo, una enfermedad muy grave o ciertos fármacos pueden inhibir de forma muy importante el resultado del estudio, como ocurre con los antihistamínicos, ciertos antidepresivos o corticoides en altas dosis. Por eso, es recomendable suspenderlos temporalmente antes de hacer las pruebas. Por otro lado, hay personas que sufren enfermedades de la piel que impiden la interpretación correcta de las pruebas alérgicas, ya sea porque presentan lesiones que no permiten ver bien el resultado, o porque la piel es tan sensible que con el mismo roce de la lanceta se forma un habón.

Por esa razón, en las pruebas siempre se utilizan dos sustancias de control. Un control positivo, que es la histamina, la misma sustancia que producen los mastocitos, que debe dar una reacción positiva a todas las personas. Si la prueba con ese control fuera negativa, habrá que investigar si el paciente toma fármacos que inhiban las pruebas alérgicas. Además, siempre se debe probar un control negativo, que es suero fisiológico, una sustancia biológicamente inocua que no debe dar resultado positivo a nadie. Si esta prueba fuera positiva implica que la persona estudiada tiene una piel excesivamente sensible, por lo que las pruebas se deberán interpretar con cautela o simplemente se deberán ignorar, buscando formas alternativas de diagnóstico, como por ejemplo pruebas de laboratorio en la sangre. Esto es muy frecuente en personas que sufren urticaria crónica.

Por el contrario, las pruebas con medicamentos son menos sensibles y con frecuencia dan resultados negativos en personas alérgicas; por lo que no son definitivas para descartar una alergia a un fármaco. Por ejemplo, las pruebas con penicilinas tienen una sensibilidad máxima del 70-80%. Eso, traducido a la práctica, significa que de 100 personas verdaderamente alérgicas, sólo 70-80 tendrán pruebas positivas. Por lo tanto, para descartar ese tipo de alergia habrá que seguir realizando otros estudios, como la prueba de exposición controlada al fármaco.

¿Qué ventajas e inconvenientes tienen las pruebas cutáneas alérgicas respecto a otros métodos diagnósticos?

Las ventajas de las pruebas alérgicas sobre estudios de laboratorio son numerosas: a) su inmediatez; la mayoría de las pruebas alérgicas se pueden hacer durante la consulta, con lo que se obtiene un diagnóstico etiológico en el mismo momento; b) su gran sensibilidad, muy superior al de las pruebas de laboratorio para la mayoría de las sustancias; c) su bajo coste, muy inferior al de los estudios de laboratorio disponibles en el mercado; y d) la gran variedad de alérgenos disponibles para hacer estudios.

Entre los inconvenientes están: a) que no se pueden hacer pruebas alérgicas en personas con determinadas enfermedades de la piel o si toman ciertos fármacos; y b) las pruebas alérgicas, aunque seguras, no están exentas de riesgos. Aunque es excepcional, en personas muy sensibles estas pueden dar lugar a reacciones alérgicas graves. Por ello, ante sospecha de alergia grave hay que sopesar el riesgo de proseguir con las pruebas, y emprender el estudio con vigilancia extrema del paciente, siempre con acceso a los medios necesarios para tratar una eventual reacción.

Resumen

  • Las pruebas alérgicas se utilizan para identificar las sustancias a las que una persona está sensibilizada. Es un método diagnóstico sensible y seguro, aunque se deben realizar con precaución, especialmente en personas con sospecha de una alta sensibilidad.
  • Están indicadas siempre que se sospeche una enfermedad alérgica, especialmente si ésta es persistente o grave.
  • Las pruebas alérgicas son útiles para indicar el correcto tratamiento del paciente y pueden ayudar a analizar la gravedad y persistencia de la enfermedad alérgica. Sin embargo, no tienen utilidad para predecir si una persona sana o sin reacciones previas se va a hacer alérgico.
  • Según la enfermedad alérgica que se estudie, se seleccionarán distintos tipos de pruebas alérgicas. Éstas se deben realizar con extractos estandarizados y con unas concentraciones de alérgenos conocidos, para evitar falsos resultados.
  • Para realizar las pruebas cutáneas, siempre se elegirán aquellos alérgenos que estén en relación con los síntomas que presente el paciente y que se encuentren en su entorno.

Bibliografía

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