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45. Pruebas diagnósticas de valor incierto o no comprobado

Dr. Juan Manuel Igea Aznar

Médico especialista en Alergología. Clínica Alergoasma, Salamanca

¿Qué es una prueba diagnóstica?

Una prueba diagnóstica es un procedimiento que permite al profesional sanitario obtener el diagnóstico de una enfermedad o trastorno, o al menos ayudarle a obtenerlo mediante la determinación de un valor biológico determinado. Para que un procedimiento se considere realmente diagnóstico debe cumplir tres características fundamentales.

En primer lugar debe mostrar validez. Esto quiere decir que la prueba debe medir realmente lo que se supone que debe determinar. Para comprobarlo, los resultados conseguidos con esta prueba se comparan con los de otras pruebas cuya validez ya se haya demostrado. Por ejemplo, si queremos confirmar que una nueva prueba de laboratorio mide la cantidad de un anticuerpo del tipo IgE (el mediador de las reacciones alérgicas) presente en la sangre de un paciente, deberemos comparar sus resultados con los obtenidos con otras pruebas de laboratorio cuya fiabilidad conocemos como el radioinmunoanálisis (RIA) o el enzimoinmunoensayo (ELISA).

En segundo lugar, la prueba debe ser reproducible. Si la prueba se realiza varias veces sobre una misma muestra en circunstancias similares, el resultado deberá ser el mismo o muy parecido.

Por último, la prueba debe ser segura, y el término seguridad en este caso se refiere a la confianza con que el resultado de la prueba predecirá la presencia o la ausencia de la enfermedad que queremos estudiar en un paciente dado. En términos científicos, esta seguridad se mide con los términos de valores predictivos positivo y negativo, que de forma ideal, deberían ser del 100%. Esto querría decir que el 100% de los pacientes con un resultado positivo de la prueba tendría la enfermedad y que el 100% de los pacientes con un resultado negativo no la tendría. Esta situación casi nunca se da en la práctica.

No hay que olvidar que las mejores pruebas diagnósticas siguen siendo la anamnesis, es decir, la información que el paciente o las personas próximas a él dan al profesional sanitario sobre su enfermedad; y la exploración física, el examen que el profesional hace del paciente, de forma directa, sin necesidad de dispositivos complicados o laboriosos. Estos dos sencillos procedimientos guiarán siempre la secuencia racional de realización de pruebas complementarias de laboratorio, radiográficas o fisiológicas, que lleguen al diagnóstico definitivo con un coste humano y económico razonables.

¿Qué es una prueba diagnóstica incierta o no comprobada?

Una prueba diagnóstica será incierta o no comprobada cuando incumpla los tres requisitos mencionados en el apartado anterior. En tal caso, la prueba no será digna siquiera de llevar el adjetivo diagnóstica. No resulta fácil determinar en la práctica si una prueba es en realidad diagnóstica. Un estudio publicado en 1995 en la prestigiosa revista médica JAMA por el equipo del Dr. Read evaluó pruebas diagnósticas presentadas por más de cien autores en diversas revistas médicas punteras. Menos de un 10% de estos autores aportaba pruebas sólidas del valor diagnóstico de sus pruebas, mientras que la mitad de ellos caía en fallos metodológicos de relieve.

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Una de las mejores pruebas diagnósticas es la exploración física que el médico realiza al paciente, sin necesidad de pruebas o dispositivos complejos.
(Créditos, F. 159)

Todo esto se traduce en que profesionales sanitarios y pacientes deben ser muy cautos a la hora de emplear pruebas cuya validez, reproducibilidad y seguridad no estén completamente demostradas, y no dejarse engañar por las técnicas publicitarias engañosas que se utilizan con frecuencia para demostrar la fiabilidad de ciertas pruebas diagnósticas sin validar (véase figura 1).

En el capítulo de este libro «¿Cómo se estudian las enfermedades alérgicas?» habrá podido evaluar el lector el rico y diverso conjunto de pruebas diagnósticas que se utilizan para estudiar las enfermedades alérgicas, las que han demostrado su carácter diagnóstico sin fisuras y en las que se podrá confiar. La mayor parte de este capítulo se dedica a exponer algunos de estos procedimientos diagnósticos que todavía no gozan de esa cualidad en el campo de la Alergología.

FIGURA 1. Características de la prueba diagnóstica

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Características que hay que tener en cuenta para evaluar la fiabilidad de una prueba diagnóstica antes de utilizarla en el estudio habitual de los pacientes.

¿Por qué hay tantas pruebas diagnósticas de valor incierto en el campo de la Alergología?

La ciencia de la Alergología ha avanzado mucho en el estudio de las reacciones alérgicas inmediatas que están mediadas por anticuerpos de la clase IgE, cuyo mecanismo se conoce muy bien. Sin embargo, existen reacciones alérgicas (o de hipersensibilidad, un término más amplio) de otro tipo cuyo estudio y consecuencias clínicas han eludido hasta ahora en gran medida los avances médicos.

Por otro lado, el reconocimiento de la importancia del sistema inmunitario en una parte importante de enfermedades de todo tipo de que adolece la humanidad, el carácter inespecífico de sus manifestaciones en muchos de los casos y la forma de vida urbanizada e industrial de la población actual, tan expuesta a sustancias químicas de toda índole, han potenciado la búsqueda de métodos novedosos para resolver trastornos nuevos y sin clasificar desde una perspectiva científica.

Este impulso se ha hecho sobre todo evidente en el campo de las supuestas reacciones de hipersensibilidad a los alimentos diferentes a las clásicas reacciones alérgicas mediadas por la IgE. Desde los inicios de la inmunología clínica, se ha especulado con la idea de que reacciones anómalas a diversos alimentos podían ser la base de muchas enfermedades o potenciarlas. Esa idea ha permanecido hasta hoy, y aunque falten conocimientos que la sustenten, la tecnología avanza a pasos forzados y ha puesto en las manos de los profesionales médicos y de los pacientes herramientas diagnósticas insuficientemente estudiadas. Su aplicación precipitada y desprovista de base científica puede ser el origen más de confusión que de luz, muchas veces con un coste económico elevado, y por ello es necesario disponer de información clara y actualizada acerca de ellas (véase figura 2).

No obstante, también debe tenerse claro que la medicina científica actual dista mucho de disponer de un conocimiento completo de los problemas de salud que aquejan al ser humano. Aunque es la forma de entender la salud y la enfermedad que más ha avanzado y que más logros constatables ha aportado para mejorar la calidad de vida, no deja de haber áreas en las que parece no progresar o hacerlo muy lentamente. Además, existen parámetros dentro del funcionamiento biológico complejo del ser humano que son difíciles de cuantificar con las herramientas de que dispone la medicina occidental moderna. Por ello, la visión que se ofrece aquí de todas esas pruebas diagnósticas de valor incierto se hace desde el punto de vista de la medicina científica, de aquella que tiene como base el experimento basado en parámetros objetivables y el razonamiento deductivo, lo que no significa que goce de una infalibilidad absoluta.

¿Qué son las pruebas de determinación de anticuerpos IgG frente a alimentos?

Las modernas técnicas de laboratorio actuales permiten medir con fiabilidad la presencia en la sangre de anticuerpos de un tipo específico (llamado IgG) frente a múltiples alimentos (véase figura 3). Este tipo de anticuerpos participa en la defensa del organismo frente a las infecciones, y está implicado en algunas reacciones de hipersensibilidad no mediadas por los anticuerpos IgE. Pero en la actualidad desconocemos el significado que tiene el hecho de que algunos individuos posean concentraciones altas de estos anticuerpos frente a ciertos alimentos, ya que pueden encontrarse tanto en sujetos normales como en otros aquejados de diversos trastornos digestivos, obesidad y migrañas, entre otras afecciones.

En los últimos veinte años han aparecido múltiples sistemas analíticos que miden anticuerpos IgG frente a baterías amplias de alimentos y que recomiendan después su evitación en función del hallazgo de valores altos. El resultado suele ser que el paciente haya de evitar una gran cantidad de alimentos, lo que en la práctica no es fácil de cumplir fielmente.

Los resultados de estas dietas de eliminación de alimentos específicos en función de los valores obtenidos en estas pruebas son muy variables. La mayoría de los estudios controlados no encuentran un beneficio definitivo derivado de ellas y, de hecho, la mayoría de las academias de Alergología internacionales desaconsejan este tipo de procedimientos.

Aun así, hay un estudio reciente centrado sólo en sujetos con síndrome del intestino irritable que ha seguido un método de evaluación adecuado y que comparaba pacientes que seguían una dieta de exclusión de alimentos en función de los valores altos de IgG específica con otros que practicaban una dieta de exclusión de alimentos determinados de forma aleatoria. Ni los pacientes ni los médicos evaluadores conocían qué pacientes seguían cada tipo de dieta, la real o la simulada. Los síntomas de los pacientes que siguieron la dieta real mejoraron sólo un 10% más que los de los pacientes que lo hicieron con la dieta simulada, que también mejoraron. Al reintroducir los alimentos prohibidos, sólo el 40% de los pacientes seguidores de la dieta real empeoró; el 56% no observó ningún cambio, y el 2,5% incluso mejoró. A pesar de haber encontrado ciertas diferencias, éstas son tan pequeñas que en este momento no puede recomendarse la determinación de IgG frente a alimentos, ni las dietas de exclusión fundamentadas en ellas, ni siquiera en el subgrupo de pacientes con síndrome del intestino irritable.

¿Qué son las pruebas citotóxicas?

Esta prueba, también llamada prueba leucocito-tóxica o de Bryan, tiene un nombre aparentemente muy científico que, de hecho, se usa en el campo de la inmunología con otros fines. Se basa en poner en contacto en el laboratorio células de la sangre del paciente con diversos alimentos y observar si muestran cambios que induzcan que se han activado, como el aumento de su número y tamaño. La idea es teóricamente atractiva, pero lo malo es que la prueba exige una evaluación muy subjetiva que es poco reproducible, ya que varía al realizarla en diferentes momentos en el mismo individuo. Por lo tanto, no existe información para evaluar qué significa que una célula sanguínea muestre supuestos signos de activación al entrar en contacto con un alimento determinado en un contexto artificial como es un tubo de ensayo, y qué consecuencias puede suponer esto para el sujeto.

FIGURA 2. Técnicas publicitarias engañosas en la promoción de pruebas diagnósticas

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Técnicas publicitarias usadas con frecuencia para la comercialización de pruebas diagnósticas que todavía no han demostrado su utilidad clínica.

FIGURA 3. Detección de anticuerpos IgG específicos frente a alimentos

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Técnica habitual para detectar en el laboratorio los anticuerpos IgG específicos frente a alimentos. En primer lugar, se fija el antígeno del alimento en una placa de plástico. Esta placa se incuba con el suero del paciente que contiene los anticuerpos IgG, de manera que sólo se unirán los anticuerpos de esta clase específicos frente a ese alimento. Se lava la muestra y lo que queda vuelve a incubarse con anticuerpos obtenidos en animales de laboratorio, que reconocen sólo los anticuerpos IgG humanos. Tras un segundo lavado, en la placa quedarán únicamente los anticuerpos IgG del paciente que además eran específicos frente al alimento. Como el segundo anticuerpo frente a la IgG humana llevaba unida una enzima, si en el paso final se añade su sustrato (la sustancia sobre la que actúa la enzima y que da como resultado una sustancia con color), se produce un color cuya intensidad se relacionará con la cantidad de anticuerpos IgG específicos frente a ese alimento. Se trata de una técnica muy precisa y fiable, a pesar de su aparente complejidad técnica. El problema es interpretar el significado de la presencia de tales anticuerpos en los pacientes.

Uno de los sistemas más populares basados en esta técnica evalúa la respuesta inmunitaria a 116 alimentos. La demostración de una respuesta inmunitaria se relaciona con un aumento en la sangre de una sustancia inmunitaria llamada IGF-1, que potenciaría el almacén de grasa, por lo que la existencia de una cantidad elevada de IgG frente a un alimento aumentaría las posibilidades de convertirse en un sujeto obeso al consumirlo. Este punto no está en absoluto atestiguado en la literatura científica, ni tampoco se han publicado argumentos de la validez de esta prueba diagnóstica en revistas científicas consideradas de calidad. El laboratorio que ha diseñado el sistema únicamente muestra algunos estudios presentados en congresos en forma de resúmenes, o publicados en revistas menores.

Estas mismas deficiencias las exhibe otro sistema, que identifica la reacción inmunitaria frente a 350 alimentos y sustancias químicas. Las sustancias consideradas positivas podrían, según el fabricante, estar implicadas en la presencia de problemas de salud tan variados como la migraña, el dolor articular, la fatiga, los trastornos digestivos, el eccema, la hiperactividad, el asma y, como en el caso de la técnica comentada antes, la obesidad. Sobre la implicación de alimentos y sustancias químicas en todos estos trastornos se habla desde hace más de cincuenta años en el ámbito de la medicina, pero nunca se ha podido establecer tal conexión.

¿Qué es la prueba de detección de inmunocomplejos con alimentos?

Es un análisis de laboratorio reciente que, mediante una técnica semiautomatizada basada en un radioinmunoanálisis sobre fase sólida (llamado FICA), detecta la presencia en la sangre de anticuerpos del tipo IgG específicos frente a diversos alimentos, así como la existencia real en la sangre de tales alimentos o fragmentos de ellos. Se evalúan alrededor de cien alimentos. No está demostrado que la existencia de esos anticuerpos y de sus correspondientes alimentos en la sangre sea equivalente a que ambos estén unidos y circulen en forma de combinados alimento-anticuerpo. Esta prueba no se ha sometido a estudios rigurosos, por lo que desconocemos su fiabilidad real. Aparte de eso, algunos estudios han encontrado inmunocomplejos (alimento-anticuerpo) en personas normales, por lo que se desconoce el significado de su presencia en la sangre. Hoy en día, se desaconseja su utilización fuera de estudios de investigación controlados.

¿Qué es la electroacupuntura o prueba electrodérmica?

Esta prueba se basa en la llamada respuesta cutánea galvánica, descubierta a principios del siglo xx y que mide la resistencia de la piel al paso de una corriente eléctrica. En los años cincuenta un acupunturista alemán llamado Reinhold Voll combinó la acupuntura con la respuesta galvánica de la piel, de manera que estudiaba la resistencia eléctrica de ésta en los meridianos de la acupuntura; lo que después se ha aplicado, entre otros fines, para valorar la respuesta alérgica de un paciente a diferentes sustancias.

La prueba consiste en que el paciente forme parte de un circuito eléctrico de baja intensidad, con uno de los electrodos situado en un meridiano de acupuntura; la inclusión en ese circuito de la sustancia en estudio (alimento o polen) no debe variar la resistencia al paso de la corriente, pero si el galvanómetro señala lo contrario, se determina que el sujeto es alérgico a la sustancia.

El procedimiento es muy popular en Reino Unido, donde se contabilizan más de quinientos dispositivos electrotérmicos diferentes. Lamentablemente, la comparación de varios de estos sistemas con las pruebas cutáneas intraepidérmicas (o prick-test), ampliamente validadas por los alergólogos, ha demostrado en diversas ocasiones la total falta de correlación entre ambas, por lo que su uso se desaconseja.

¿Qué es la cinesioterapia aplicada?

La cinesioterapia aplicada fue ideada por el quiropráctico G. J. Goodheart en 1964, y fue considerada una corriente diferente a la cinesiología. Arranca de la idea de que cualquier alteración orgánica, incluidas las enfermedades alérgicas, se acompaña de la debilidad en un grupo muscular específico, lo que se denomina relación viscerosomática; relación que la medicina científica actual no acepta. Por ello, en la prueba de cinesioterapia aplicada alergológica, se expone al paciente a un alérgeno, por ejemplo haciéndole sujetar con una mano un frasco de cristal que contiene un alimento; y se verifica la pérdida de fuerza en la otra extremidad superior. No existen estudios publicados en revistas médicas de prestigio que avalen la base científica de esta prueba. En concreto, los National Institutes for Clinical Excellence ingleses han desaconsejado recientemente el uso de la cinesiología aplicada en el diagnóstico de la alergia.

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Aparato de electroacupuntura. (Créditos, F. 160)

¿Qué es la provocación y neutralización subcutánea y sublingual, o prueba de Rinkel?

Esta prueba liderada por los llamados ecologistas clínicos, una especialidad médica no reconocida hoy por hoy, consiste en administrar al paciente, por vía oral o subcutánea, varias sustancias sospechosas, como pólenes, alimentos, epitelios de animales y sustancias químicas, entre otras. Si alguna de ellas produce algún síntoma, se dice que se ha encontrado la dosis de provocación. Después se administran dosis menores de esa misma sustancia hasta encontrar la que no provoca ningún síntoma, a la que se llama dosis de neutralización. La prueba es supuestamente diagnóstica, pues detecta la sustancia causal del problema; y terapéutica, ya que se supone que la provocación-neutralización cura la supuesta reacción alérgica. La prueba recuerda mucho los procedimientos empleados por los alergólogos, pero los ecologistas clínicos basan el resultado en la experiencia subjetiva del paciente. Varios estudios controlados, realizados en los años setenta y ochenta, demostraron que las reacciones que los pacientes presentan a las supuestas sustancias causantes se reproducen con la administración de un placebo, es decir, una sustancia inocua que el paciente considera la causa de su enfermedad.

¿Qué es la prueba de DRIA?

Esta prueba es una variante de la de provocación-neutralización y de la de cinesiología aplicada, desarrolladas en Italia por la Associazione di Recerca Intolleranze Alimentari. El principio en que se basa la prueba es que cuando hay hipersensibilidad a un alimento, se produce un descenso de la fuerza muscular al consumirlo. Durante la prueba se pide al paciente que realice un esfuerzo controlado con el brazo o la pierna, y mientras mantiene la contracción muscular se le administra por vía sublingual (sin tragarla) una gota del alimento sospechoso. Al cabo de 4 segundos un dinamómetro mide las variaciones en la fuerza muscular. La prueba se lleva a cabo con varios alimentos (trigo y cereales; leche y derivados lácteos; alimentos fermentados y ricos en sal; níquel, grasas nitrogenadas y salicilatos naturales). La reducción de la fuerza muscular (> 10%) se considera prueba de una hipersensibilidad al alimento no mediada por anticuerpos IgE (los típicos de la alergia). Después, es posible realizar un tratamiento de hiposensibilización a esos alimentos a través de una administración oral controlada. Hoy, tales procedimientos carecen de estudios de validación y, por lo tanto, no se recomiendan.

¿Qué es la biorresonancia?

La biorresonancia es una corriente médica alternativa creada en 1977 por F. Morell, que entiende la enfermedad como un desequilibrio energético que puede detectarse por la emisión por parte del organismo enfermo de ondas electromagnéticas anómalas. Un aparato de biorresonancia especial es capaz de captar estas ondas, identificar su patrón alterado y devolverlas al paciente de un modo normalizado, con lo que se restaura el equilibrio biofísico. El método se aplica en diversos trastornos, aparte de en las enfermedades alérgicas, como la artrosis, la fibromialgia, las neuralgias, el síndrome de la fatiga crónica e incluso el cáncer. Diversas revisiones del tema no han conseguido demostrar diferencias entre esta modalidad diagnóstica y terapéutica y el efecto placebo.

¿Qué es el pulso reagínico?

Esta prueba diagnóstica fue inventada por un gran alergólogo estadounidense llamado Arthur Fernández Coca (1875-1959), que sentó muchos de los principios de la Alergología. En su búsqueda de nuevos caminos creyó que la alergia a los alimentos podía tener relación con trastornos generales como la cefalea, la obesidad, la epilepsia, la depresión, la esclerosis múltiple y muchos otros trastornos. Esta vía de investigación le llevó a observar cambios en la frecuencia del pulso en algunos pacientes que de algún modo presentaban una reacción anómala o idiosincrásica a algunos alimentos. Por ello, diseñó la prueba del pulso (después llamada del pulso reagínico, en honor de la reagina o anticuerpo IgE que media en las reacciones alérgicas), que todavía hoy se realiza en algunos lugares. En ella el paciente consume un alimento sospechoso y se mide si la frecuencia del pulso aumenta o disminuye, lo que sería signo de que es alérgico a esa sustancia. En la actualidad, no hay ninguna prueba científica que apoye el valor diagnóstico de las variaciones del pulso que se observan a veces al consumir determinados alimentos.

¿Qué es el análisis corporal de sustancias químicas?

Con los avances tecnológicos, hoy es posible medir la presencia en el cuerpo humano de cantidades muy pequeñas de sustancias químicas diversas. En concreto, se miden en la sangre, el suero, los glóbulos rojos, la orina, la grasa y el cabello. Suelen determinarse disolventes orgánicos, otros hidrocarburos, pesticidas y metales. Los ecólogos clínicos creen que el acúmulo de estas sustancias, tan prevalentes en nuestro medio moderno contaminado, produce problemas alérgicos y otros trastornos generales que se caracterizan sobre todo por síntomas subjetivos y pocos signos objetivos. Todo ello suele englobarse bajo el nombre de sensibilidad a múltiples alimentos y sustancias químicas o síndrome de hipersensibilidad química múltiple. No existe en la actualidad ninguna prueba sólida de que este tipo de pacientes sufra algún problema inmunitario, ni se han publicado ensayos clínicos bien diseñados sobre este tema controvertido y en continuo desarrollo, y por lo tanto, el análisis corporal de sustancias químicas, al menos por el momento, no se recomienda.

Resumen

  • Las pruebas diagnósticas deben ser válidas, reproducibles y seguras para poder recomendarse como herramientas fiables de evaluación de las enfermedades.
  • En la práctica médica, incluso muchas pruebas sometidas a evaluaciones rigurosas no llegan a cumplir estas condiciones; los profesionales sanitarios y los pacientes deben tener en cuenta estas deficiencias a la hora de interpretar sus resultados.
  • Este conocimiento debe ser especialmente preciso respecto a las pruebas diagnósticas no encuadradas dentro de la llamada medicina científica y que, por tanto, permanecen ajenas en muchos casos a las herramientas de evaluación de que esta ciencia dispone. Esta prevención se aplica sobre todo a pruebas muy extendidas en la actualidad, como la detección de anticuerpos IgG frente a alimentos, las pruebas citotóxicas, la electroacupuntura, la quinesiología aplicada, la prueba de Rinkel, el DRIA, la biorresonancia, el pulso reagínico y el análisis corporal de sustancias químicas. Sus resultados deben interpretarse con cautela a la luz de los conocimientos científicos actuales.

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