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43. Las pruebas de provocación con alimentos medicamentos

Dr. Julio Delgado Romero

Médico especialista en Alergología. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

¿Qué son las pruebas de provocación en Alergología?

Las pruebas de provocación (o pruebas de exposición) consisten en exponer a una persona a la sustancia sospechosa de ser la causante de su alergia bajo circunstancias controladas. Aunque pueden realizarse con sustancias que producen alergia a través de la vía respiratoria (como pólenes o ácaros), habitualmente es un método diagnóstico que se utiliza en el estudio de alergia a alimentos o medicamentos.

Estas pruebas diagnósticas pretenden demostrar la tolerancia o reproducir los síntomas que un determinado paciente presentaría tras la administración de un medicamento o alimento concreto, al que sospecha que puede ser alérgico; se realizan siempre de forma controlada y por personal sanitario especializado. Son las pruebas definitivas cuando no se ha llegado a un diagnóstico de certeza con otras pruebas alérgicas, y es necesario demostrar o descartar la implicación de una sustancia en una determinada reacción alérgica.

¿Para qué se realizan?

En muchas ocasiones, los datos que el alergólogo recoge durante la entrevista clínica con el paciente no son concluyentes para catalogar como alérgicos los síntomas aparecidos tras la ingesta de un alimento o la administración de un medicamento, o incluso puede existir discordancia entre los datos de la entrevista y las pruebas de alergia realizadas inicialmente. También pueden estar implicadas más de una sustancia (fármacos y/o alimentos), y son varios los agentes sospechosos de haber desencadenado la enfermedad alérgica, al haberse administrado de forma simultánea.

Estas situaciones generan dudas diagnósticas que pueden conducir a consejos erróneos: bien permitir la administración de sustancias capaces de inducir una reacción cuando se vuelvan a administrar o, más frecuentemente, aconsejar medidas de evitación de un grupo de medicamentos o alimentos, a los que, en realidad, el paciente no es alérgico, lo cual puede causar una importante merma en la calidad de vida de estos pacientes, o condicionar futuras decisiones terapéuticas.

Las pruebas de provocación determinarán si una sustancia concreta es la causante de una reacción alérgica en una persona, y sirven para demostrar definitivamente la presencia de alergia o de tolerancia a un alimento o medicamento.

¿Cómo se realizan?

La administración de la sustancia puede realizarse por ingesta, inhalación o por inyecciones subcutáneas, intramusculares o intravenosas; aunque habitualmente el alimento o medicamento se administra por vía oral. En todo momento estará controlado por un equipo entrenado y con experiencia. Normalmente, el estudio completo dura varias horas.

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Material clínico necesario para la realización de las pruebas de provocación con alimentos o medicamentos. (Créditos, F. 150)

En algunos casos, es necesario realizar antes una prueba en la piel. Si esta prueba es normal, al paciente se le administra una pequeña cantidad del medicamento o del alimento en estudio, que se va aumentando cada cierto tiempo, de forma progresivamente creciente, hasta llegar a las dosis habituales que se reciben cuando se administra el medicamento o el alimento: por ejemplo, una pieza o trozo de fruta o las dosis usuales de un antibiótico o analgésico.

Cuando la sintomatología esperada es de carácter agudo y fácilmente objetivable, como ocurre en la mayor parte de los casos de alergia de tipo inmediato a alimentos o medicamentos, es suficiente efectuar la prueba de provocación mediante la administración del alimento o medicamento, tras ser preparado de la forma habitual en la que son consumidos, en lo que se denomina provocación en abierto.

Sin embargo, en ocasiones es necesario que el paciente no sepa si se le va a administrar el medicamento/alimento o una sustancia que no provoca ningún efecto (placebo), para impedir que presenten síntomas por sugestión (esta técnica de provocación se denomina simple ciego). En otras situaciones en que la sintomatología referida es atípica o de difícil objetivación, especialmente en niños mayores y adultos, puede ser preferible llevarla a cabo por el método denominado doble ciego. En este caso, ni el paciente ni el personal sanitario saben lo que se está administrando, a fin de que sus síntomas no sean valorados erróneamente ni por el paciente ni por el personal médico. Una tercera persona conoce la identidad de las sustancias y las identifica con algún tipo de código. Esta modalidad es de difícil realización práctica, pero de resultados más fiables en algunas situaciones particulares.

¿Tienen algún riesgo?

Cualquier actuación médica puede tener riesgos. La mayor parte de las veces no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así, por lo que es importante conocer las posibles reacciones adversas que pueden aparecer en este proceso.

Los más frecuentes son, en general, problemas leves, como mareos, que pueden aparecer en algunos pacientes que también los presentan en ciertas situaciones (como tras la realización de análisis, visión de sangre, dolor, etc.). Se pueden acompañar de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Aunque el paciente debe avisar si nota estos síntomas, no se trata de una reacción alérgica y, en realidad, suele ser una reacción leve que desaparece incluso sin medicación. Además, con alguna frecuencia pueden manifestarse erupciones en la piel: picores o enrojecimientos, o ronchas que desaparecen al suspender momentáneamente la prueba y administrarse medicación adecuada.

Las reacciones más graves suelen ser poco comunes: pueden darse complicaciones respiratorias como afonía, pitos (sibilantes) en el pecho y sensación de asfixia; o digestivas: dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea. Si ocurren, se suspenderá la prueba y se administrará tratamiento. Muy rara vez puede producirse mareo acompañado de bajada de tensión, taquicardia, convulsiones o incluso complicaciones cardiorrespiratorias graves. En este caso, se tomarán medidas de reanimación. Se trata de una reacción grave, pero generalmente reversible.

Si pueden ser potencialmente peligrosas, ¿por qué se hacen las pruebas de provocación?

Desgraciadamente, no es posible diagnosticar ni descartar muchos casos de alergia a alimentos y medicamentos de forma definitiva con las pruebas de alergia corrientes: en la piel o con análisis de sangre. En estos casos, la única prueba diagnóstica definitiva es la administración de la sustancia que se estudia.

Un diagnóstico basado únicamente en la realización de pruebas de alergia en la piel o en la sangre puede conducir a falsos positivos (diagnosticar como alérgico a un paciente que en realidad no lo es y recomendarle dietas de evitación molestas e ineficaces); o falsos negativos (descartar alergia en pacientes que en realidad sí son alérgicos, con recomendaciones de uso de medicamentos o alimentos que producirán síntomas).

En la práctica diaria, muchos estudios precisan de la realización de pruebas de provocación para ofrecer al paciente una orientación definitiva.

¿Deben hacerse siempre para diagnosticar o descartar alergia a medicamentos o alimentos?

Ello depende de los síntomas que aparecieron tras la administración del alimento o medicamento, y de la necesidad de las sustancias implicadas. Por tanto, la decisión de acometer una prueba de provocación va a depender mucho de la presencia de una historia clínica concluyente y de que se trate de un alimento/medicamento de uso habitual.

En general, no deben hacerse cuando la sustancia sospechosa produjo síntomas graves, como por ejemplo, una reacción alérgica generalizada que puso en peligro la vida del paciente; dificultad respiratoria intensa; aparición de urticaria generalizada reiterada tras su administración, o que exista una evidencia reciente de relación con la ingesta del alimento. En estos casos, una alternativa válida para el diagnóstico cabe encontrarla en la determinación de pruebas de alergia en la piel o en sangre al alimento o medicamento implicado que, aunque no sean completamente fiables, pueden orientar hacia un diagnóstico definitivo.

En ocasiones, antes de realizar una prueba de provocación de riesgo, se prefiere recomendar el consumo de alimentos o medicamentos alternativos: se trata de sustancias no relacionadas estructuralmente con las causantes de la reacción, y que pueden ser una opción como tratamiento o como alimento en la ingesta diaria.

¿Quién debe hacerlas?

Estas pruebas diagnósticas pueden ocasionar reacciones alérgicas graves y sólo deben ser realizadas por un equipo médico dirigido por un alergólogo con experiencia en este tipo de exploraciones.

La prueba de provocaciónse aplicará sólo en pacientes con buen estado general y siempre en medio hospitalario, no únicamente para poder efectuar un tratamiento inmediato de cualquier respuesta clínica intensa, sino también para poder hacer una valoración objetiva del resultado. Nunca deben realizarse las pruebas de provocación en el domicilio del paciente ni en ausencia de personal médico, tanto por el riesgo que conllevan, como porque pueden interpretarse erróneamente.

Cualquier reacción que aparezca, incluso horas después de terminar la prueba, debe ser valorada por personal médico, que anotará los síntomas y signos que presente el paciente para que pueda ser valorada por el alergólogo que indicó su realización.

¿Qué material es necesario para su realización?

Las pruebas de provocación suelen durar varias horas, por lo que debe disponerse de un lugar amplio y cómodo para su ejecución. El paciente debe estar sentado y tranquilo, y habiendo recibido la información de las características de la prueba y las posibles alternativas. Asimismo, habrá, previamente, firmado el consentimiento informado donde acepta su realización.

El paciente debe encontrarse clínicamente estable, ya que la decisión de continuar o interrumpir la prueba de provocación dependerá de la determinación de constantes clínicas y de las reacciones que presente el paciente durante el desarrollo de ésta. Durante este proceso, habitualmente se realizan determinaciones seriadas del pulso cardíaco y de la tensión arterial, que servirán como medidas objetivas del inicio de posibles reacciones adversas.

Además, será necesario tener accesible material médico para el tratamiento de posibles reacciones adversas: sueroterapia, medicamentos de administración intramuscular (adrenalina, corticoides y antihistamínicos) e intravenosos.

¿Cuándo deben realizarse?

Como las pruebas de provocación forman parte de un estudio alergológico completo, deben realizarse después de completar una entrevista clínica detallada, y de pruebas alérgicas en la piel y/o en sangre. La suma de todo esto, interpretado por el alergólogo, es lo que establece la necesidad de realizar, o no, la prueba de provocación para alcanzar el diagnóstico.

En las pruebas de provocación con medicamentos, normalmente son las necesidades de utilizar un determinado tratamiento las que dirigen a un paciente al alergólogo. Las pruebas diagnósticas en las que se apoya la decisión de realizar o no la provocación (pruebas en la piel y en la sangre) suelen ser más fiables cuando se realizan 2-3 semanas después de haber presentado la reacción y antes de los 6 meses.

En la prueba de provocación con alimentos en niños, y sobre todo en niños pequeños, se aconseja realizarlas no menos de 6 meses después del último episodio alérgico durante los dos primeros años de vida; y en no menos de 1 año, en edades superiores.

En el caso de una provocación positiva con alimentos básicos en niños (leche o huevo), cabe realizar un nuevo estudio alergológico completo con el mismo alimento tiempo después, ya que en los niños puede producirse una tolerancia espontánea a estos alimentos básicos. La presencia o ausencia de síntomas tras la toma inadvertida de pequeñas dosis del alimento en estudio puede adelantar o retrasar la realización del nuevo estudio.

En el caso de una provocación negativa que demuestre una buena tolerancia a un alimento o medicamento, y si no hay nuevas incidencias clínicas que lo justifiquen, no hay que repetir el estudio con posterioridad. Sin embargo, estos estudios carecen de valor para el pronóstico a largo plazo. Es decir, se descarta la alergia en el momento actual pero no garantizan que en el futuro el paciente no vaya a poder sufrir una reacción alérgica con el medicamento o alimento implicados, aunque el riesgo tras una provocación negativa es similar al que presenta la población general.

¿Siempre se solicitará consentimiento informado?

Sí. La solicitud del consentimiento no depende de que la prueba se considere especialmente peligrosa. El paciente siempre debe conocer la naturaleza y finalidad del estudio, porque su colaboración es fundamental para que sea realizado con éxito.

El consentimiento será firmado por el paciente (o por uno de sus padres o tutores), una vez que haya recibido toda la información que considere oportuna para entender las características, forma de realización y potenciales peligros. Su firma autoriza la realización de la prueba. Asimismo, el paciente puede retirar el consentimiento cuando lo desee, sabiendo que de su rechazo no se derivará ninguna consecuencia negativa respecto a la calidad del resto de la atención médica que recibirá.

¿Es importante la colaboración del paciente para la realización de estas pruebas diagnósticas?

Sí. La colaboración del paciente es fundamental para que una prueba de provocación sea valorable. En pocas pruebas diagnósticas los datos que aporta el paciente son tan decisivos para su realización, ya que la propia decisión de efectuarla o la de incluir un determinado alimento o medicamento depende, esencialmente, de los datos que el médico obtenga de la entrevista clínica que mantiene con el paciente. Por ello, deben referirse los datos con el máximo rigor posible, para que se defina con claridad la reacción alérgica que presentó. Entre estos datos no debe faltar:

  1. El alimento/medicamento sospechoso de haber producido la reacción.
  2. La cantidad/dosis ingerida o administrada de la sustancia sospechosa.
  3. El tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento/medicamento y el comienzo de los síntomas.
  4. La descripción de los síntomas ocasionados.
  5. La producción de síntomas similares con la ingestión del mismo alimento/medicamento, anteriormente.
  6. La concurrencia de otros factores (como el ejercicio) para la aparición de los síntomas.
  7. El tiempo transcurrido desde la última reacción al alimento/medicamento sospechoso.
  8. La tolerancia posterior del mismo alimento/medicamento o de otras sustancias relacionadas.

¿Qué particularidades tiene la prueba de provocación con alimentos?

En general, la prueba debe reproducir la ingesta habitual del alimento implicado. Sin embargo, los pasos indicados en su administración persiguen la mayor rentabilidad diagnóstica con la máxima seguridad.

Por ello, se efectúa un contacto progresivo con el alimento-problema. La prueba suele comenzar con el contacto de éste con la mucosa bucal, aplicando una muestra del alimento en la cara interna del labio durante unos minutos, y la valoración posterior de la respuesta. Sólo si ésta es negativa, se prosigue la prueba con la administración de pequeñas cantidades del alimento; se aumentará progresivamente la dosis administrada en intervalos fijos de tiempo, habitualmente de media hora. Este tiempo es considerado un intervalo de seguridad entre las dosis. En su transcurso, se valora la respuesta a la dosis anterior y se realizan las medidas de las constantes que servirán de control para continuar o no la prueba.

¿Cómo se realizan las pruebas de provocación con huevo y leche?

Cuando la capacidad de producir síntomas de un determinado alimento es variable, debe comenzarse con la fracción menos alergénica (con capacidad de causar alergia). Así, es conocido que en el caso del huevo de gallina, la yema es menos alergénica que la clara. Por ello, suele realizarse la provocación por separado, comenzando por la yema, y sólo si ésta es negativa, se realiza la provocación con la clara. En la práctica, si la yema no es bien tolerada, no se continúa con la provocación con clara, salvo excepciones apoyadas en la entrevista clínica y el estudio alérgico previo. En algunas ocasiones, se puede comenzar aplicando yema o clara cocida y, únicamente si ésta es negativa, se acometería la aplicación del alimento crudo en la mucosa labial, ya que se ha demostrado que el huevo cocido es menos alergénico que el crudo.

Sin embargo, para tener garantía de una buena tolerancia posterior, la cantidad ingerida por el paciente debe corresponder a la cantidad consumida habitualmente, como, por ejemplo, un huevo completo. Para ello, se administran cantidades crecientes hasta llegar a administrar una tortilla de un huevo, en general poco cocinada, para evitar modificar sus propiedades alergénicas.

La provocación con leche de vaca también cuenta con sus particularidades: se comienza aplicando un algodón impregnado de leche en la mucosa oral, y si se demuestra que no produce alteración alguna, se administran cantidades progresivas de leche o yogur, hasta alcanzar la cantidad de consumo habitual (un vaso de leche o yogur).

¿Qué particularidades tienen las pruebas de provocación con medicamentos?

Aunque lo común es que los medicamentos se administren por vía oral, también pueden administrase por otra vía distinta, como la subcutánea, intramuscular o incluso intravenosa.

Además, cuando el paciente refiere síntomas respiratorios tras la administración del medicamento (habitualmente analgésicos/antiinflamatorios), el control del paciente puede completarse con la realización de una espirometría posterior a la administración de cada dosis.

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La provocación con huevo comienza con la yema (separada de la clara), ya que tiene menos poder alergénico. (Créditos, F. 151)

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La provocación con huevo requiere la administración de dosis progresivas de tortilla, poco cocinada, hasta su ingesta completa. (Créditos, F. 152)

En ocasiones, se prefiere no realizar la provocación con el medicamento implicado en la reacción y, sobre todo, tras reacciones especialmente graves, siendo entonces más práctico efectuar las pruebas de provocación con medicamentos que cubran un espectro terapéutico similar, aunque sean de distinta familia, lo que permitiría realizar correctamente un eventual tratamiento. Esta posibilidad es especialmente útil si se demuestra buena tolerancia a cefalosporinas en pacientes con reacción grave a penicilinas.

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La provocación con leche de vaca puede realizarse con leche o yogur.
(Créditos, F. 153)

¿Qué preparación debe realizar el paciente los días previos a una prueba de provocación?

La prueba de provocación debe hacerse con el paciente estable y sin que haya tomado medicamentos que puedan interferir en sus resultados.

En la provocación con medicamentos, no hay inconveniente en el que paciente acuda desayunado, mientras que en la provocación con alimentos debe acudir en ayunas de al menos 6 horas. No deberá realizarse si el paciente presenta cuadro gripal o catarral, u otro cuadro infeccioso. Tampoco debe llevarse a cabo durante el embarazo.

El paciente evitará tomar medicamentos para el tratamiento de la alergia (antihistamínicos, corticoides), así como antigripales, al menos desde una semana antes. También suspenderá 48 horas antes de la prueba la administración de algunos tratamientos habituales para enfermedades cardíacas, como betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). En cualquier caso, consultará con su médico, que le indicará de qué medicamentos debe privarse y en qué momento debe dejar de tomarlos antes de la prueba.

¿Qué debe realizar el paciente el día de la prueba?

El paciente debe asistir a la prueba de provocación con una actitud tranquila. Es importante que cuide la puntualidad, ya que no es extraño que sean varios los pacientes que sean sometidos a la misma prueba diagnóstica de forma simultánea, y es aconsejable que comiencen todos paralelamente, lo que facilita su realización.

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En ocasiones, la provocación con medicamentos debe realizarse con control espirométrico. (Créditos, F. 154)

Deberá llevar anotada toda la medicación habitual, así como el consentimiento informado entregado por el médico en la consulta, si no lo ha entregado previamente. Debe conocer que en todo momento estará bajo control médico y que los síntomas que refiera serán valorados y tratados, en su caso. Por ello, deberá poner en conocimiento del personal sanitario los síntomas que presente. No abandonará el local en el que se realiza la prueba diagnóstica, salvo que lo comunique al personal sanitario responsable.

Como la prueba puede durar varias horas, es recomendable que el paciente pueda dedicarse a actividades que la hagan más amena (lectura, juegos, etc.) siempre que no interfieran con su observación médica ni produzcan molestias al personal sanitario ni a los otros pacientes.

¿Qué debe hacer el paciente tras la prueba?

En general, las reacciones tardías son menos frecuentes y menos graves que las inmediatas. Sin embargo, si una vez terminado el estudio el paciente presenta algún síntoma, deberá acudir a un centro sanitario para objetivar su importancia y solicitar informe escrito de la atención sanitaria recibida, que recogerá las constantes y los datos objetivos (lesiones en la piel, pulso, tensión arterial, etc.) que permitan identificar las características de la reacción. Este informe deberá ser entregado posteriormente al alergólogo responsable del estudio.

Resumen

  • Las pruebas de provocación o exposición con alimentos o medicamentos son unas herramientas diagnósticas, utilizadas en alergología, que son necesarias en algunos pacientes para completar los datos de la entrevista clínica y de las pruebas alérgicas realizadas en la piel o la sangre.
  • Con su realización se pretende confirmar la tolerancia a un determinado alérgeno, cuando existen dudas razonables sobre su papel como causante de sintomatología alérgica y no es posible llegar al diagnóstico definitivo con las pruebas habituales.
  • Consisten en administrar, bajo control médico, dosis progresivamente crecientes del alimento o medicamento en estudio. Para su correcta realización, es muy importante la colaboración del paciente, que debe entender la necesidad de la prueba, conocer la forma de realización y dar su consentimiento.
  • Normalmente se efectúan cuando los alimentos o medicamentos implicados son de uso habitual para el paciente y no deben hacerse cuando hayan producido una reacción grave.

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