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El libro de las enfermedades alérgicas

Editores: Dr. José Manuel Zubeldia, Dra. M.ª Luisa Baeza, Dr. Tomás Chivato, Dr. Ignacio Jáuregui y Dr. Carlos J. Senent

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El libro de las enfermedades alérgicas

Editores: Dr. José Manuel Zubeldia, Dra. M.ª Luisa Baeza, Dr. Tomás Chivato, Dr. Ignacio Jáuregui y Dr. Carlos J. Senent

Sección X / Capítulo 44

Pruebas de exposición controlada con alimentos y medicamentos

Resumen

Resumen
  • Al contrario que la alergia a inhalantes, el diagnóstico de alergia a alimentos y medicamentos puede necesitar la realización de pruebas de exposición controlada (PEC) con la sustancia implicada cuando la historia clínica, las pruebas cutáneas y/o las pruebas en sangre no son suficientes para poder emitir un diagnóstico definitivo.
  • Las PEC consisten en administrar de forma controlada de las sustancias que pueden producir la reacción alérgica.
  • El riesgo mayor de las PEC consiste en que el paciente desarrolle otra vez la reacción que tuvo inicialmente. Sin embargo, como se utilizan dosis inicialmente pequeñas, generalmente si la PEC es positiva, la reacción durante la provocación es menor, y se podrá tratar de forma inmediata.
  • Las PEC deben ser realizadas en un centro hospitalario por personal sanitario especializado y con amplia experiencia en este tipo de procedimientos.

Preguntas y respuestas

Resumen

¿Cómo se diagnostica una alergia a alimentos o medicamentos?

El diagnóstico de una alergia a alimentos o medicamentos se basa inicialmente en la realización de una entrevista clínica con el paciente, que debe ser detallada y exhaustiva, para recabar la mayor información posible sobre la reacción que ha sufrido y orientar adecuadamente el resto de su procedimiento diagnóstico. A continuación, dependiendo de los alimentos o medicamentos implicados, se solicitarán pruebas cutáneas (prick) y/o en sangre (IgE específica) para demostrar el mecanismo inmunológico de dicha reacción; en determinados casos, será necesaria la realización de pruebas de exposición controlada (PEC).

¿Qué son las PEC?

Las pruebas de exposición controlada o de provocación son procedimientos diagnósticos alergológicos que consisten en la administración, de forma controlada, de sustancias que pueden dar lugar a reacciones alérgicas (alérgenos), en nuestro caso alimentos o medicamentos, para conocer si son responsables de los síntomas del paciente o comprobar la tolerancia a los mismos. Son las pruebas que con mayor fiabilidad nos van a indicar si un paciente es alérgico a un determinado alimento o medicamento.

¿Por qué se realizan las PEC a alimentos o medicamentos?

La PEC a un alimento o un medicamento se debe realizar en las ocasiones en las que la historia clínica, las pruebas cutáneas y/o las pruebas en sangre no sean suficientes para establecer un diagnóstico definitivo. El diagnóstico de alergia a algún alimento tiene implicaciones importantes para el paciente derivadas de su evitación. La restricción dietética de un alimento y su grupo alimentario obliga a revisar cuidadosamente la composición de los alimentos que el paciente consume (etiquetas de los alimentos procesados, cartas de bares y restaurantes, etc.) para evitar el riesgo de reacciones al ingerirlos. En muchas ocasiones, el paciente debe llevar consigo, cuando come fuera de casa o está de viaje, dispositivos autoinyectores de adrenalina para tratar una reacción grave. Desde el punto de vista económico también puede encarecer la lista de la compra, ya que los alimentos procesados “libres de alérgenos” tienen un coste mayor que los elaborados con sus ingredientes habituales. En el plano emocional, algunos pacientes pueden sentir miedo o ansiedad por posibles reacciones y restringir actividades sociales (comidas fuera de casa, excursiones, eventos, viajes, etc.). Todos estos factores inciden directamente en la calidad de vida del paciente y pueden provocar una merma importante de la misma, por lo que es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico que le evite al paciente reacciones accidentales y restricciones dietéticas amplias que puedan acarrear incluso deficiencias nutricionales.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen un problema de capital importancia en la práctica médica diaria y suponen una considerable demanda de asistencia alergológica. La Organización Mundial de Alergia (WAO, World Allergy Organization) identifica que las RAM afectan a la décima parte de la población mundial y al 20 % de los pacientes hospitalizados. Un diagnóstico correcto permite el empleo del medicamento adecuado, evitando el uso de medicamentos alternativos que pueden ser más perjudiciales, menos eficaces y más caros, lo que obliga a la realización de la PEC con el medicamento implicado.

¿Cuándo se realizan las PEC?

Están indicadas en varias situaciones:

  • Cuando los datos recogidos en la entrevista clínica no son concluyentes para catalogar dicha reacción alimentaria o RAM como de causa alérgica.
  • Cuando existe discordancia entre los síntomas referidos por el paciente tras la ingesta del alimento/medicamento y los resultados de las pruebas diagnósticas en piel y/o sangre con dicho alimento o medicamento.
  • Cuando no es posible realizar pruebas en piel y/o sangre por problemas cutáneos del paciente (dermografismo, dermatitis atópica extensa, imposibilidad de suspender el uso de antihistamínicos, etc.), ausencia de fiabilidad de las pruebas en piel (como en la mayoría de las RAM) o ausencia de reactivos comerciales como sucede para determinados alimentos o la gran mayoría de medicamentos.
  • Cuando existen varios alimentos y/o medicamentos implicados en la reacción alérgica para identificar el alimento o medicamento responsable.
  • Cuando se desea comprobar la tolerancia de alimentos relacionados del mismo grupo alimentario o medicamentos afines estructuralmente.
  • Cuando, coincidiendo con la reacción, existe alguna situación que favorece su aparición (cofactor) y se pretende confirmar la tolerancia del alimento/medicamento sin la presencia de dicho cofactor, por ejemplo, en la anafilaxia por un alimento dependiente de ejercicio.
  • Cuando, al inicio de un tratamiento de inmunoterapia oral con alimentos, se quiere confirmar la reactividad clínica (alergia) del paciente y la dosis del alimento que provoca una reacción.

¿Cuándo no se realizan las PEC?

Están contraindicadas en varias situaciones:

  • Cuando los síntomas referidos por el paciente son congruentes con una reacción alérgica, se han repetido en varias ocasiones y hay concordancia con las pruebas diagnósticas en piel y/o sangre.
  • Cuando los síntomas referidos por el paciente en la reacción son graves y/o generalizados: anafilaxia por alimentos o medicamentos, reacciones cutáneas graves tardías con medicamentos, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica.
  • Cuando el paciente está inestable clínicamente, por ejemplo, en los casos de crisis asmáticas o brotes de dermatitis atópica.
  • Cuando la paciente está embarazada.
  • Cuando el paciente no es capaz de colaborar para la realización de la prueba.
  • Cuando el paciente no da su consentimiento para la realización de la prueba.

¿Cómo se realizan las PEC?

Las PEC consisten en la administración fraccionada y progresiva de la sustancia responsable de la reacción; se empieza por administrar dosis pequeñas, que van incrementándose cada cierto tiempo, generalmente cada 30 minutos (entre 15 y 60 minutos), hasta llegar a una ración completa del alimento o la dosis terapéutica del medicamento, o bien a la aparición de síntomas alérgicos. No se recomienda realizar más de una PEC en el mismo día.

La vía de administración habitual en alimentos y medicamentos es la oral, pero algunos fármacos pueden administrarse por vía inhalatoria, subcutánea, intramuscular o intravenosa.

La forma más común de realización de una provocación es en abierto, que consiste en la administración del alimento o medicamento tal cual, sin ningún tipo de enmascaramiento. En algunos casos, cuando los síntomas referidos por el paciente no son concluyentes, son subjetivos o se quiere evitar la autosugestión, que podría interferir en el desarrollo y resultado de la PEC, se puede administrar un placebo, es decir, una sustancia que no provoca ningún efecto. También se puede administrar el alimento o medicamento de forma enmascarada, lo que se denomina provocación ciega. Existen dos tipos de provocación ciega:

  • Simple ciego: el paciente desconoce qué alimento o medicamento se le está administrando pero el personal sanitario sí lo conoce.
  • Doble ciego: el paciente y el personal sanitario que lleva a cabo la provocación desconocen qué alimento o medicamento se le está administrando. Una tercera persona conoce la identidad de las sustancias y las identifica con algún tipo de código. Este tipo de provocaciones generalmente se restringen a ensayos clínicos y no se usan en la práctica clínica habitual.

Durante el desarrollo de la PEC es habitual tomar las constantes (tensión arterial, frecuencia cardíaca, etc.) antes de la administración de cada dosis, así como al inicio y final de la prueba.

Tras completar la administración del alimento o medicamento, el paciente debe permanecer en observación durante un período de entre 1 y 4 horas, que dependerá del tipo de reacción que haya sufrido y/o el mecanismo inmunológico que se sospeche.

Se recomienda que las pruebas de provocación se realicen entre 2-3 semanas tras la última reacción y antes de los 6 meses, para dotar de mayor fiabilidad a sus resultados.

¿Tienen algún riesgo?

Cualquier actuación médica plantea riesgos pero la relación riesgo-beneficio es la premisa fundamental a la hora de plantear una PEC. El riesgo mayor consiste en que se desarrolle de nuevo la reacción que tuvo inicialmente el paciente o incluso que sea mas grave. Sin embargo, como se utilizan dosis inicialmente pequeñas, generalmente si la PEC es positiva, la reacción durante la provocación es menor, y se trata de forma inmediata. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce efectos indeseables, aunque a veces no es así. Por eso es importante que la prueba esté bien indicada y que el paciente conozca los riesgos que pueden aparecer con este procedimiento.

A veces, el paciente acude con miedo o ansiedad a la prueba y ello hace que su sugestión pueda dar lugar a síntomas inespecíficos que no tienen relación con una reacción alérgica. Los más frecuentes son mareos, sensación de calor, sudor, palpitaciones e incluso desvanecimiento o episodios de erupción en la piel, que desaparecen tras la relajación del paciente y sin necesidad de medicación.

En el caso de producirse una reacción alérgica, los síntomas más comunes que presentan los pacientes son de tipo cutáneo (picor, erupción o ronchas, hinchazón, etc.), que desaparecen tras suspender la prueba y administrar la medicación adecuada. Otros síntomas frecuentes son los digestivos, como náuseas, dolor abdominal, vómitos o diarrea, que igualmente desaparecen tras suspender la prueba y administrar la medicación oportuna. Con menor frecuencia también pueden aparecer síntomas de rinitis (moqueo, estornudos, congestión nasal, picor nasal) o conjuntivitis (picor ocular, lagrimeo, enrojecimiento ocular) y, más excepcionalmente, síntomas graves como asfixia, tos, pitos en el pecho, opresión en el pecho, dificultad para tragar o sensación de ocupación en la garganta, cambio en el tono de voz, taquicardia, mareos, bajada de tensión, convulsiones o complicaciones cardiorrespiratorias graves, que también se controlan con la suspensión de la prueba, la administración de medicación y medidas de reanimación, en casos muy puntuales. En estos casos graves y excepcionales, es probable que el paciente pueda quedar ingresado en un área de observación durante varias horas hasta su estabilización y recuperación completa.

En algunas ocasiones, los pacientes pueden presentar reacciones tardías tras el período de observación en el hospital, que suelen ser, por lo general, leves o moderadas, y de tipo cutáneo o digestivo, debiendo acudir a un centro sanitario para la valoración por un médico, que elaborará un informe de asistencia con los síntomas que ha presentado el paciente y el tratamiento que se le ha administrado.

¿Quién debe realizar la PEC?

Las PEC son procedimientos diagnósticos de riesgo que deben ser realizadas por personal sanitario especializado y con experiencia en este tipo de exploraciones.

Es recomendable que sean llevadas a cabo por un equipo formado por un/a especialista en Alergología y un/a enfermero/a, y que el personal auxiliar de enfermería y celadores estén disponibles. Como cualquier médico, el/la facultativo/a especialista debe estar en posesión del título de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada y actualizaciones, siendo recomendable en el caso de atender a población infantil, poseer además el título específico de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica.

¿Dónde debe realizarse?

Debido al potencial riesgo de reacciones, las provocaciones con alimentos o medicamentos siempre deben realizarse en un centro hospitalario y nunca en el domicilio del paciente. La ubicación ideal para este tipo de procedimientos es el Hospital de Día de Alergología, que debe ser un lugar amplio, cómodo y luminoso, dotado de sillones reclinables para los pacientes y sillas para acompañantes, área de exploración con camilla, a ser posible con ruedas para una posible evacuación del paciente en caso de reacción, mesa de trabajo para el/la especialista, zona de trabajo para enfermería (preparación de dosis de alimentos o medicamentos, medicación de rescate, etc.) y todo el material y la medicación necesarios que se necesiten durante estos procedimientos. Es recomendable disponer de un carro de parada o acceso rápido al mismo en caso de reacciones graves. Asimismo, para el manejo de estas reacciones se recomienda disponer de acceso a una Unidad de Urgencias o Cuidados Intensivos en un tiempo no superior a 15 minutos.

Hospital de Día para la realización de prueba de exposición a alimentos o medicamentos.

Hospital de Día para la realización de prueba de exposición a alimentos o medicamentos. (Créditos, F. 196)

¿Qué requisitos debe cumplir el paciente para su realización?

En primer lugar, el paciente debe ser informado por su alergólogo de las opciones diagnósticas y terapéuticas posibles y sus alternativas. En caso de solicitarle una PEC, tiene que informarle sobre qué es y cómo se desarrolla una provocación, sus riesgos y posibles resultados, debiéndole entregar el documento de Consentimiento Informado para que el paciente (o sus padres y/o tutores legales) lo lea, lo rellene correctamente y lo aporte antes de la prueba. En cualquier momento el paciente podrá revocar este consentimiento sin que por ello se produzca ningún menoscabo en su asistencia alergológica presente o futura.

En segundo lugar, el paciente debe estar en condiciones clínicas óptimas para la realización del procedimiento, es decir, debe hallarse en un buen estado de salud general y no presentar infección activa, ni crisis de asma o brote de dermatitis atópica. Se deben evitar en las embarazadas. En algunas ocasiones, dadas las circunstancias del paciente y la prioridad del estudio, pueden realizarse PEC en pacientes ingresados con infecciones que requieren determinados antibióticos, provocaciones con ácido acetilsalicílico en pacientes con infarto de miocardio o pruebas con quimioterápicos en pacientes oncológicos.

Antes de la prueba debe suspenderse la administración de ciertos fármacos, por distintos motivos:

  • Antihipertensivos, como betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): suspender 48 horas antes porque pueden interferir con el tratamiento administrado en caso de reacción.
  • Antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): suspender 48 horas antes porque pueden interferir con el tratamiento administrado en caso de reacción.
  • Antihistamínicos y corticoides orales o parenterales: suspender 1 semana antes porque pueden interferir en el resultado.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): suspender 4 horas antes porque pueden actuar como cofactores y provocar una reacción durante la PEC, generalmente con alimentos.
  • Gastroprotectores, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol: suspender 4 horas antes porque pueden actuar como cofactores y provocar una reacción durante la PEC, generalmente con alimentos.

Por último, para las provocaciones con medicamentos el paciente acudirá desayunado, mientras que para las PEC con alimentos debe acudir en ayunas de al menos 2 horas. Asimismo, el paciente debe acudir tranquilo, relajado y con confianza en el equipo sanitario que se va a encargar de llevar a cabo la prueba.

¿Qué particularidades tiene la PEC con alimentos?

En general, la provocación debe reproducir la ingesta habitual del alimento implicado, por lo que la vía oral es la única vía de administración recomendada para una PEC con alimentos. Las dosis se administran generalmente cada 15-30 minutos y se va duplicando o triplicando la dosis anterior hasta alcanzar una ración completa para su edad. Hasta hace algunos años estas provocaciones se comenzaban por pruebas de contacto cutáneo y/o en mucosa oral, es decir, se le pasaba por la piel o la mucosa oral del paciente cierta cantidad del alimento para ver si el paciente desarrollaba síntomas locales. En caso de aparición de síntomas se suspendía la PEC y se consideraba positiva y, en caso de tolerar dicho contacto, se continuaba con la administración oral del alimento. Actualmente, se sabe que se puede tolerar el alimento por vía digestiva y mantener cierta reactividad tras un contacto cutáneo, ya que la tolerancia digestiva se adquiere antes que la cutánea, por lo que estaríamos catalogando al paciente como alérgico cuando realmente ya tolera dicho alimento sin incidencias por vía oral. Esto ocurre sobre todo con alimentos como la leche o el huevo, en los que la mayoría de los pacientes alérgicos desarrollan con el tiempo una tolerancia espontánea.

¿Qué particularidades tienen las PEC con leche y huevo?

La alergia al huevo y a la leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea, ya que el 85 % de los pacientes con alergia a la leche la consiguen a la edad de 3 años, mientras que el 65 % de los niños con alergia al huevo, lo hacen a los 6 años. En este período de transición hacia la tolerancia espontánea, el paciente pasa por tres fases: una primera en la que presenta síntomas en relación con la ingesta del alimento y tiene pruebas en piel y/o sangre positivas; una segunda fase en la que ya tolera la ingesta del alimento, pero mantiene aún las pruebas positivas y puede presentar aún reacciones por contacto; y una fase final en la que se consigue la tolerancia definitiva del alimento, tanto oral como de contacto, y se negativizan las pruebas en piel y/o sangre. El objetivo principal del alergólogo es detectar cuándo se encuentra el paciente en esa segunda fase para poder introducir el alimento en la dieta y, así, acelerar la negativización de las pruebas y mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.

La adquisición de la tolerancia espontánea para el huevo y la leche pasa también por distintas fases en la mayoría de los pacientes: habitualmente, lo primero que consigue tolerar un paciente alérgico al huevo son las trazas y el alimento cocinado a alta temperatura (huevo duro), para a continuación, y siempre que se mantenga una toma regular de dicho alimento, ir tolerando progresivamente el huevo menos cocinado (tortillas, revueltos, huevo frito, huevo pasado por agua) hasta llegar al huevo crudo (mahonesa, merengue, etc.). En el caso de la leche ocurre algo parecido: primero se tolera la leche hervida y posteriormente, sin someterla a altas temperaturas. Esto ocurre porque el calor afecta a algunas proteínas del alimento reduciendo su capacidad para desarrollar una reacción alérgica. En cambio, algunos pacientes son alérgicos a proteínas del alimento que no son sensibles al calor, como el ovomucoide del huevo o la caseína de la leche, y no toleran estos alimentos sometidos a altas temperaturas, por lo que tienen más riesgo de no adquirir la tolerancia espontánea.

La alergia a huevo y a leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea.

La alergia a huevo y a leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea. (Créditos, F. 197)

¿Qué particularidades tienen las pruebas de provocación con medicamentos?

Aunque lo común es que los medicamentos se administren por vía oral, también pueden administrase por otra vía distinta, como la subcutánea, intramuscular o incluso intravenosa.

Además, cuando el paciente refiere síntomas respiratorios tras la administración del medicamento (habitualmente analgésicos/antiinflamatorios), el control del paciente puede completarse con la realización de una espirometría inicial y posterior a la administración de cada dosis.

En ocasiones, se prefiere no realizar la provocación con el medicamento implicado en la reacción y, sobre todo, tras reacciones especialmente graves, siendo entonces más práctico efectuar las pruebas de provocación con medicamentos que cubran un espectro terapéutico similar, aunque sean de distinta familia, lo que permitiría realizar correctamente un eventual tratamiento. Esta posibilidad es especialmente útil si se demuestra buena tolerancia a cefalosporinas en pacientes con reacción grave a penicilinas.

¿En qué consiste el enmascaramiento de alimentos?

El enmascaramiento de alimentos se utiliza para reducir la autosugestión del paciente al consumir un alimento que cree que puede provocarle síntomas y conseguir que el paciente no sepa qué alimento está consumiendo. Un enmascaramiento correcto debe lograr que el paciente no reconozca el alimento ni por su color, olor, consistencia ni sabor.

Existen múltiples recetas para enmascarar alimentos y algunos ejemplos pueden ser administrar clara de huevo pasteurizada mezclada con yogur o natillas, huevo duro en puré de verduras bien tamizado, frutos secos tamizados en mousse de chocolate de soja, mariscos o pescados especiados bien tamizados en la bechamel de croquetas, etc.

Generalmente, las recetas de enmascaramiento debe realizarlas el propio personal sanitario que lleva a cabo la prueba, pero existen algunos centros hospitalarios en los que el servicio de restauración o cocina se encarga de elaborar y proporcionar las dietas de provocación de cada paciente, teniendo en cuenta las alergias e intolerancias individuales. Este hecho aumenta enormemente la calidad asistencial y la seguridad del procedimiento, ya que consigue reducir la autosugestión del paciente al no conocer a priori qué alimento va a consumir durante la PEC, facilita el enmascaramiento de los alimentos, evita que el paciente pueda presentar una reacción en su domicilio durante la preparación o cocinado del alimento que se le va a administrar y permite conocer en todo momento la trazabilidad de los alimentos proporcionados.

¿Qué son los cofactores?

Los cofactores son situaciones que, si están presentes alrededor de la toma de un alimento al que el paciente está sensibilizado, pero que suele tolerar sin problemas, facilitan que el paciente sufra una reacción al disminuir su umbral de tolerancia. Entre ellos se encuentran:

  • Ejercicio físico: puede provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento.
  • Medicamentos: algunos fármacos como los AINE (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) o los IBP (omeprazol, pantoprazol, etc.) pueden provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento. Existen como alternativas seguras el paracetamol como analgésico/antipirético o la ranitidina o famotidina como protectores gástricos.
  • Procesos infecciosos/fiebre: pueden provocar reacciones adversas a medicamentos/alimentos mientras dura el proceso, más frecuentemente cuando existe fiebre.
  • Estrés: puede hacer que aparezcan o empeoren los síntomas que presenta el paciente.
  • Menstruación: algunas pacientes pueden presentar síntomas en los días alrededor de la menstruación con alimentos que durante el resto del ciclo menstrual toleran con normalidad.
  • Alcohol: puede provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento.
  • Otros: algunos pacientes pueden presentar reacciones con relación a cambios de rutina, tumbarse inmediatamente después de la toma del alimento, exposición al calor (baños de agua caliente, saunas, calefactores, tomar el sol), etc.

¿Qué particularidades tiene la población pediátrica?

La alergia alimentaria es más frecuente en niños que en adultos, y la población pediátrica presenta una serie de particularidades a la hora de llevar a cabo una provocación con alimentos. En general, los niños y niñas acuden con temor a la prueba y hasta la propia toma de constantes les supone a algunos/as un estrés importante. Debido a que la PEC debe realizarse en un ambiente tranquilo y cómodo para el paciente, y a que el estrés puede actuar como cofactor en el desarrollo de la prueba, es posible en algunas ocasiones evitar la toma de constantes antes de cada toma de dosis. La población pediátrica, debido a la dificultad para la comunicación en las edades más tempranas, hace más compleja la valoración de los síntomas alérgicos durante la PEC, pero en cambio algunos pacientes pueden mostrar síntomas precoces que pueden indicarnos que la provocación puede ser positiva, por ejemplo, comenzar con irritabilidad cuando anteriormente estaba tranquilo, el cese de la actividad que estaba realizando (jugar, leer, ver un dispositivo electrónico, etc.) o necesitar la cercanía del progenitor. Se aconseja que los pacientes acudan a la prueba con material de entretenimiento (juguetes, libros, etc.) para hacer más ameno el tiempo en el que se desarrolla la prueba y el período de observación.

¿Cómo se interpretan los resultados de una PEC?

Los criterios de positividad de una provocación con medicamentos o alimentos son la aparición de síntomas objetivos (ronchas, edema, rojeces, estornudos, moqueo, tos, pitos, vómitos, diarrea, hipotensión, etc.). En el caso de las PEC con alimentos, también se puede considerar una provocación positiva cuando aparece un síntoma subjetivo como es el dolor abdominal, que debe ser intenso, es decir, que afecte al estado general del paciente, y persistente (durar al menos 20 minutos).

El resultado negativo de una PEC no tiene valor pronóstico, es decir, no implica que en el futuro el paciente pueda presentar síntomas en relación con el consumo de dicho alimento o medicamento. Igualmente, y sobre todo en determinadas alergias alimentarias, el resultado positivo de una PEC no implica que en el futuro el paciente pueda superar su alergia y tolerar una nueva provocación sin síntomas.

¿Qué debe hacer el paciente tras la prueba?

En general, las reacciones tardías son menos frecuentes y graves que las inmediatas. Sin embargo, si una vez terminado el estudio el paciente presenta algún síntoma, deberá acudir a un centro sanitario para objetivar su importancia y solicitar un informe escrito de la atención sanitaria recibida, que recogerá las constantes y los datos objetivos (lesiones en la piel, pulso, tensión arterial, etc.) que permitan identificar las características de la reacción. Este informe deberá ser entregado posteriormente al alergólogo responsable del estudio.

Agradecimientos

A mi maestra, compañera y amiga, Ana María de la Calle Toral.

Resumen

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  • Al contrario que la alergia a inhalantes, el diagnóstico de alergia a alimentos y medicamentos puede necesitar la realización de pruebas de exposición controlada (PEC) con la sustancia implicada cuando la historia clínica, las pruebas cutáneas y/o las pruebas en sangre no son suficientes para poder emitir un diagnóstico definitivo.
  • Las PEC consisten en administrar de forma controlada de las sustancias que pueden producir la reacción alérgica.
  • El riesgo mayor de las PEC consiste en que el paciente desarrolle otra vez la reacción que tuvo inicialmente. Sin embargo, como se utilizan dosis inicialmente pequeñas, generalmente si la PEC es positiva, la reacción durante la provocación es menor, y se podrá tratar de forma inmediata.
  • Las PEC deben ser realizadas en un centro hospitalario por personal sanitario especializado y con amplia experiencia en este tipo de procedimientos.

Preguntas y respuestas

Resumen

¿Cómo se diagnostica una alergia a alimentos o medicamentos?

El diagnóstico de una alergia a alimentos o medicamentos se basa inicialmente en la realización de una entrevista clínica con el paciente, que debe ser detallada y exhaustiva, para recabar la mayor información posible sobre la reacción que ha sufrido y orientar adecuadamente el resto de su procedimiento diagnóstico. A continuación, dependiendo de los alimentos o medicamentos implicados, se solicitarán pruebas cutáneas (prick) y/o en sangre (IgE específica) para demostrar el mecanismo inmunológico de dicha reacción; en determinados casos, será necesaria la realización de pruebas de exposición controlada (PEC).

¿Qué son las PEC?

Las pruebas de exposición controlada o de provocación son procedimientos diagnósticos alergológicos que consisten en la administración, de forma controlada, de sustancias que pueden dar lugar a reacciones alérgicas (alérgenos), en nuestro caso alimentos o medicamentos, para conocer si son responsables de los síntomas del paciente o comprobar la tolerancia a los mismos. Son las pruebas que con mayor fiabilidad nos van a indicar si un paciente es alérgico a un determinado alimento o medicamento.

¿Por qué se realizan las PEC a alimentos o medicamentos?

La PEC a un alimento o un medicamento se debe realizar en las ocasiones en las que la historia clínica, las pruebas cutáneas y/o las pruebas en sangre no sean suficientes para establecer un diagnóstico definitivo. El diagnóstico de alergia a algún alimento tiene implicaciones importantes para el paciente derivadas de su evitación. La restricción dietética de un alimento y su grupo alimentario obliga a revisar cuidadosamente la composición de los alimentos que el paciente consume (etiquetas de los alimentos procesados, cartas de bares y restaurantes, etc.) para evitar el riesgo de reacciones al ingerirlos. En muchas ocasiones, el paciente debe llevar consigo, cuando come fuera de casa o está de viaje, dispositivos autoinyectores de adrenalina para tratar una reacción grave. Desde el punto de vista económico también puede encarecer la lista de la compra, ya que los alimentos procesados “libres de alérgenos” tienen un coste mayor que los elaborados con sus ingredientes habituales. En el plano emocional, algunos pacientes pueden sentir miedo o ansiedad por posibles reacciones y restringir actividades sociales (comidas fuera de casa, excursiones, eventos, viajes, etc.). Todos estos factores inciden directamente en la calidad de vida del paciente y pueden provocar una merma importante de la misma, por lo que es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico que le evite al paciente reacciones accidentales y restricciones dietéticas amplias que puedan acarrear incluso deficiencias nutricionales.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen un problema de capital importancia en la práctica médica diaria y suponen una considerable demanda de asistencia alergológica. La Organización Mundial de Alergia (WAO, World Allergy Organization) identifica que las RAM afectan a la décima parte de la población mundial y al 20 % de los pacientes hospitalizados. Un diagnóstico correcto permite el empleo del medicamento adecuado, evitando el uso de medicamentos alternativos que pueden ser más perjudiciales, menos eficaces y más caros, lo que obliga a la realización de la PEC con el medicamento implicado.

¿Cuándo se realizan las PEC?

Están indicadas en varias situaciones:

  • Cuando los datos recogidos en la entrevista clínica no son concluyentes para catalogar dicha reacción alimentaria o RAM como de causa alérgica.
  • Cuando existe discordancia entre los síntomas referidos por el paciente tras la ingesta del alimento/medicamento y los resultados de las pruebas diagnósticas en piel y/o sangre con dicho alimento o medicamento.
  • Cuando no es posible realizar pruebas en piel y/o sangre por problemas cutáneos del paciente (dermografismo, dermatitis atópica extensa, imposibilidad de suspender el uso de antihistamínicos, etc.), ausencia de fiabilidad de las pruebas en piel (como en la mayoría de las RAM) o ausencia de reactivos comerciales como sucede para determinados alimentos o la gran mayoría de medicamentos.
  • Cuando existen varios alimentos y/o medicamentos implicados en la reacción alérgica para identificar el alimento o medicamento responsable.
  • Cuando se desea comprobar la tolerancia de alimentos relacionados del mismo grupo alimentario o medicamentos afines estructuralmente.
  • Cuando, coincidiendo con la reacción, existe alguna situación que favorece su aparición (cofactor) y se pretende confirmar la tolerancia del alimento/medicamento sin la presencia de dicho cofactor, por ejemplo, en la anafilaxia por un alimento dependiente de ejercicio.
  • Cuando, al inicio de un tratamiento de inmunoterapia oral con alimentos, se quiere confirmar la reactividad clínica (alergia) del paciente y la dosis del alimento que provoca una reacción.

¿Cuándo no se realizan las PEC?

Están contraindicadas en varias situaciones:

  • Cuando los síntomas referidos por el paciente son congruentes con una reacción alérgica, se han repetido en varias ocasiones y hay concordancia con las pruebas diagnósticas en piel y/o sangre.
  • Cuando los síntomas referidos por el paciente en la reacción son graves y/o generalizados: anafilaxia por alimentos o medicamentos, reacciones cutáneas graves tardías con medicamentos, como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica.
  • Cuando el paciente está inestable clínicamente, por ejemplo, en los casos de crisis asmáticas o brotes de dermatitis atópica.
  • Cuando la paciente está embarazada.
  • Cuando el paciente no es capaz de colaborar para la realización de la prueba.
  • Cuando el paciente no da su consentimiento para la realización de la prueba.

¿Cómo se realizan las PEC?

Las PEC consisten en la administración fraccionada y progresiva de la sustancia responsable de la reacción; se empieza por administrar dosis pequeñas, que van incrementándose cada cierto tiempo, generalmente cada 30 minutos (entre 15 y 60 minutos), hasta llegar a una ración completa del alimento o la dosis terapéutica del medicamento, o bien a la aparición de síntomas alérgicos. No se recomienda realizar más de una PEC en el mismo día.

La vía de administración habitual en alimentos y medicamentos es la oral, pero algunos fármacos pueden administrarse por vía inhalatoria, subcutánea, intramuscular o intravenosa.

La forma más común de realización de una provocación es en abierto, que consiste en la administración del alimento o medicamento tal cual, sin ningún tipo de enmascaramiento. En algunos casos, cuando los síntomas referidos por el paciente no son concluyentes, son subjetivos o se quiere evitar la autosugestión, que podría interferir en el desarrollo y resultado de la PEC, se puede administrar un placebo, es decir, una sustancia que no provoca ningún efecto. También se puede administrar el alimento o medicamento de forma enmascarada, lo que se denomina provocación ciega. Existen dos tipos de provocación ciega:

  • Simple ciego: el paciente desconoce qué alimento o medicamento se le está administrando pero el personal sanitario sí lo conoce.
  • Doble ciego: el paciente y el personal sanitario que lleva a cabo la provocación desconocen qué alimento o medicamento se le está administrando. Una tercera persona conoce la identidad de las sustancias y las identifica con algún tipo de código. Este tipo de provocaciones generalmente se restringen a ensayos clínicos y no se usan en la práctica clínica habitual.

Durante el desarrollo de la PEC es habitual tomar las constantes (tensión arterial, frecuencia cardíaca, etc.) antes de la administración de cada dosis, así como al inicio y final de la prueba.

Tras completar la administración del alimento o medicamento, el paciente debe permanecer en observación durante un período de entre 1 y 4 horas, que dependerá del tipo de reacción que haya sufrido y/o el mecanismo inmunológico que se sospeche.

Se recomienda que las pruebas de provocación se realicen entre 2-3 semanas tras la última reacción y antes de los 6 meses, para dotar de mayor fiabilidad a sus resultados.

¿Tienen algún riesgo?

Cualquier actuación médica plantea riesgos pero la relación riesgo-beneficio es la premisa fundamental a la hora de plantear una PEC. El riesgo mayor consiste en que se desarrolle de nuevo la reacción que tuvo inicialmente el paciente o incluso que sea mas grave. Sin embargo, como se utilizan dosis inicialmente pequeñas, generalmente si la PEC es positiva, la reacción durante la provocación es menor, y se trata de forma inmediata. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce efectos indeseables, aunque a veces no es así. Por eso es importante que la prueba esté bien indicada y que el paciente conozca los riesgos que pueden aparecer con este procedimiento.

A veces, el paciente acude con miedo o ansiedad a la prueba y ello hace que su sugestión pueda dar lugar a síntomas inespecíficos que no tienen relación con una reacción alérgica. Los más frecuentes son mareos, sensación de calor, sudor, palpitaciones e incluso desvanecimiento o episodios de erupción en la piel, que desaparecen tras la relajación del paciente y sin necesidad de medicación.

En el caso de producirse una reacción alérgica, los síntomas más comunes que presentan los pacientes son de tipo cutáneo (picor, erupción o ronchas, hinchazón, etc.), que desaparecen tras suspender la prueba y administrar la medicación adecuada. Otros síntomas frecuentes son los digestivos, como náuseas, dolor abdominal, vómitos o diarrea, que igualmente desaparecen tras suspender la prueba y administrar la medicación oportuna. Con menor frecuencia también pueden aparecer síntomas de rinitis (moqueo, estornudos, congestión nasal, picor nasal) o conjuntivitis (picor ocular, lagrimeo, enrojecimiento ocular) y, más excepcionalmente, síntomas graves como asfixia, tos, pitos en el pecho, opresión en el pecho, dificultad para tragar o sensación de ocupación en la garganta, cambio en el tono de voz, taquicardia, mareos, bajada de tensión, convulsiones o complicaciones cardiorrespiratorias graves, que también se controlan con la suspensión de la prueba, la administración de medicación y medidas de reanimación, en casos muy puntuales. En estos casos graves y excepcionales, es probable que el paciente pueda quedar ingresado en un área de observación durante varias horas hasta su estabilización y recuperación completa.

En algunas ocasiones, los pacientes pueden presentar reacciones tardías tras el período de observación en el hospital, que suelen ser, por lo general, leves o moderadas, y de tipo cutáneo o digestivo, debiendo acudir a un centro sanitario para la valoración por un médico, que elaborará un informe de asistencia con los síntomas que ha presentado el paciente y el tratamiento que se le ha administrado.

¿Quién debe realizar la PEC?

Las PEC son procedimientos diagnósticos de riesgo que deben ser realizadas por personal sanitario especializado y con experiencia en este tipo de exploraciones.

Es recomendable que sean llevadas a cabo por un equipo formado por un/a especialista en Alergología y un/a enfermero/a, y que el personal auxiliar de enfermería y celadores estén disponibles. Como cualquier médico, el/la facultativo/a especialista debe estar en posesión del título de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada y actualizaciones, siendo recomendable en el caso de atender a población infantil, poseer además el título específico de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica.

¿Dónde debe realizarse?

Debido al potencial riesgo de reacciones, las provocaciones con alimentos o medicamentos siempre deben realizarse en un centro hospitalario y nunca en el domicilio del paciente. La ubicación ideal para este tipo de procedimientos es el Hospital de Día de Alergología, que debe ser un lugar amplio, cómodo y luminoso, dotado de sillones reclinables para los pacientes y sillas para acompañantes, área de exploración con camilla, a ser posible con ruedas para una posible evacuación del paciente en caso de reacción, mesa de trabajo para el/la especialista, zona de trabajo para enfermería (preparación de dosis de alimentos o medicamentos, medicación de rescate, etc.) y todo el material y la medicación necesarios que se necesiten durante estos procedimientos. Es recomendable disponer de un carro de parada o acceso rápido al mismo en caso de reacciones graves. Asimismo, para el manejo de estas reacciones se recomienda disponer de acceso a una Unidad de Urgencias o Cuidados Intensivos en un tiempo no superior a 15 minutos.

Hospital de Día para la realización de prueba de exposición a alimentos o medicamentos.

Hospital de Día para la realización de prueba de exposición a alimentos o medicamentos. (Créditos, F. 196)

¿Qué requisitos debe cumplir el paciente para su realización?

En primer lugar, el paciente debe ser informado por su alergólogo de las opciones diagnósticas y terapéuticas posibles y sus alternativas. En caso de solicitarle una PEC, tiene que informarle sobre qué es y cómo se desarrolla una provocación, sus riesgos y posibles resultados, debiéndole entregar el documento de Consentimiento Informado para que el paciente (o sus padres y/o tutores legales) lo lea, lo rellene correctamente y lo aporte antes de la prueba. En cualquier momento el paciente podrá revocar este consentimiento sin que por ello se produzca ningún menoscabo en su asistencia alergológica presente o futura.

En segundo lugar, el paciente debe estar en condiciones clínicas óptimas para la realización del procedimiento, es decir, debe hallarse en un buen estado de salud general y no presentar infección activa, ni crisis de asma o brote de dermatitis atópica. Se deben evitar en las embarazadas. En algunas ocasiones, dadas las circunstancias del paciente y la prioridad del estudio, pueden realizarse PEC en pacientes ingresados con infecciones que requieren determinados antibióticos, provocaciones con ácido acetilsalicílico en pacientes con infarto de miocardio o pruebas con quimioterápicos en pacientes oncológicos.

Antes de la prueba debe suspenderse la administración de ciertos fármacos, por distintos motivos:

  • Antihipertensivos, como betabloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): suspender 48 horas antes porque pueden interferir con el tratamiento administrado en caso de reacción.
  • Antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): suspender 48 horas antes porque pueden interferir con el tratamiento administrado en caso de reacción.
  • Antihistamínicos y corticoides orales o parenterales: suspender 1 semana antes porque pueden interferir en el resultado.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): suspender 4 horas antes porque pueden actuar como cofactores y provocar una reacción durante la PEC, generalmente con alimentos.
  • Gastroprotectores, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol: suspender 4 horas antes porque pueden actuar como cofactores y provocar una reacción durante la PEC, generalmente con alimentos.

Por último, para las provocaciones con medicamentos el paciente acudirá desayunado, mientras que para las PEC con alimentos debe acudir en ayunas de al menos 2 horas. Asimismo, el paciente debe acudir tranquilo, relajado y con confianza en el equipo sanitario que se va a encargar de llevar a cabo la prueba.

¿Qué particularidades tiene la PEC con alimentos?

En general, la provocación debe reproducir la ingesta habitual del alimento implicado, por lo que la vía oral es la única vía de administración recomendada para una PEC con alimentos. Las dosis se administran generalmente cada 15-30 minutos y se va duplicando o triplicando la dosis anterior hasta alcanzar una ración completa para su edad. Hasta hace algunos años estas provocaciones se comenzaban por pruebas de contacto cutáneo y/o en mucosa oral, es decir, se le pasaba por la piel o la mucosa oral del paciente cierta cantidad del alimento para ver si el paciente desarrollaba síntomas locales. En caso de aparición de síntomas se suspendía la PEC y se consideraba positiva y, en caso de tolerar dicho contacto, se continuaba con la administración oral del alimento. Actualmente, se sabe que se puede tolerar el alimento por vía digestiva y mantener cierta reactividad tras un contacto cutáneo, ya que la tolerancia digestiva se adquiere antes que la cutánea, por lo que estaríamos catalogando al paciente como alérgico cuando realmente ya tolera dicho alimento sin incidencias por vía oral. Esto ocurre sobre todo con alimentos como la leche o el huevo, en los que la mayoría de los pacientes alérgicos desarrollan con el tiempo una tolerancia espontánea.

¿Qué particularidades tienen las PEC con leche y huevo?

La alergia al huevo y a la leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea, ya que el 85 % de los pacientes con alergia a la leche la consiguen a la edad de 3 años, mientras que el 65 % de los niños con alergia al huevo, lo hacen a los 6 años. En este período de transición hacia la tolerancia espontánea, el paciente pasa por tres fases: una primera en la que presenta síntomas en relación con la ingesta del alimento y tiene pruebas en piel y/o sangre positivas; una segunda fase en la que ya tolera la ingesta del alimento, pero mantiene aún las pruebas positivas y puede presentar aún reacciones por contacto; y una fase final en la que se consigue la tolerancia definitiva del alimento, tanto oral como de contacto, y se negativizan las pruebas en piel y/o sangre. El objetivo principal del alergólogo es detectar cuándo se encuentra el paciente en esa segunda fase para poder introducir el alimento en la dieta y, así, acelerar la negativización de las pruebas y mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.

La adquisición de la tolerancia espontánea para el huevo y la leche pasa también por distintas fases en la mayoría de los pacientes: habitualmente, lo primero que consigue tolerar un paciente alérgico al huevo son las trazas y el alimento cocinado a alta temperatura (huevo duro), para a continuación, y siempre que se mantenga una toma regular de dicho alimento, ir tolerando progresivamente el huevo menos cocinado (tortillas, revueltos, huevo frito, huevo pasado por agua) hasta llegar al huevo crudo (mahonesa, merengue, etc.). En el caso de la leche ocurre algo parecido: primero se tolera la leche hervida y posteriormente, sin someterla a altas temperaturas. Esto ocurre porque el calor afecta a algunas proteínas del alimento reduciendo su capacidad para desarrollar una reacción alérgica. En cambio, algunos pacientes son alérgicos a proteínas del alimento que no son sensibles al calor, como el ovomucoide del huevo o la caseína de la leche, y no toleran estos alimentos sometidos a altas temperaturas, por lo que tienen más riesgo de no adquirir la tolerancia espontánea.

La alergia a huevo y a leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea.

La alergia a huevo y a leche constituyen la causa más frecuente de alergia alimentaria en la infancia teniendo, en la mayoría de los casos, una evolución hacia la tolerancia espontánea. (Créditos, F. 197)

¿Qué particularidades tienen las pruebas de provocación con medicamentos?

Aunque lo común es que los medicamentos se administren por vía oral, también pueden administrase por otra vía distinta, como la subcutánea, intramuscular o incluso intravenosa.

Además, cuando el paciente refiere síntomas respiratorios tras la administración del medicamento (habitualmente analgésicos/antiinflamatorios), el control del paciente puede completarse con la realización de una espirometría inicial y posterior a la administración de cada dosis.

En ocasiones, se prefiere no realizar la provocación con el medicamento implicado en la reacción y, sobre todo, tras reacciones especialmente graves, siendo entonces más práctico efectuar las pruebas de provocación con medicamentos que cubran un espectro terapéutico similar, aunque sean de distinta familia, lo que permitiría realizar correctamente un eventual tratamiento. Esta posibilidad es especialmente útil si se demuestra buena tolerancia a cefalosporinas en pacientes con reacción grave a penicilinas.

¿En qué consiste el enmascaramiento de alimentos?

El enmascaramiento de alimentos se utiliza para reducir la autosugestión del paciente al consumir un alimento que cree que puede provocarle síntomas y conseguir que el paciente no sepa qué alimento está consumiendo. Un enmascaramiento correcto debe lograr que el paciente no reconozca el alimento ni por su color, olor, consistencia ni sabor.

Existen múltiples recetas para enmascarar alimentos y algunos ejemplos pueden ser administrar clara de huevo pasteurizada mezclada con yogur o natillas, huevo duro en puré de verduras bien tamizado, frutos secos tamizados en mousse de chocolate de soja, mariscos o pescados especiados bien tamizados en la bechamel de croquetas, etc.

Generalmente, las recetas de enmascaramiento debe realizarlas el propio personal sanitario que lleva a cabo la prueba, pero existen algunos centros hospitalarios en los que el servicio de restauración o cocina se encarga de elaborar y proporcionar las dietas de provocación de cada paciente, teniendo en cuenta las alergias e intolerancias individuales. Este hecho aumenta enormemente la calidad asistencial y la seguridad del procedimiento, ya que consigue reducir la autosugestión del paciente al no conocer a priori qué alimento va a consumir durante la PEC, facilita el enmascaramiento de los alimentos, evita que el paciente pueda presentar una reacción en su domicilio durante la preparación o cocinado del alimento que se le va a administrar y permite conocer en todo momento la trazabilidad de los alimentos proporcionados.

¿Qué son los cofactores?

Los cofactores son situaciones que, si están presentes alrededor de la toma de un alimento al que el paciente está sensibilizado, pero que suele tolerar sin problemas, facilitan que el paciente sufra una reacción al disminuir su umbral de tolerancia. Entre ellos se encuentran:

  • Ejercicio físico: puede provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento.
  • Medicamentos: algunos fármacos como los AINE (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) o los IBP (omeprazol, pantoprazol, etc.) pueden provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento. Existen como alternativas seguras el paracetamol como analgésico/antipirético o la ranitidina o famotidina como protectores gástricos.
  • Procesos infecciosos/fiebre: pueden provocar reacciones adversas a medicamentos/alimentos mientras dura el proceso, más frecuentemente cuando existe fiebre.
  • Estrés: puede hacer que aparezcan o empeoren los síntomas que presenta el paciente.
  • Menstruación: algunas pacientes pueden presentar síntomas en los días alrededor de la menstruación con alimentos que durante el resto del ciclo menstrual toleran con normalidad.
  • Alcohol: puede provocar reacciones en un intervalo de 4 horas antes o después de la ingesta del alimento.
  • Otros: algunos pacientes pueden presentar reacciones con relación a cambios de rutina, tumbarse inmediatamente después de la toma del alimento, exposición al calor (baños de agua caliente, saunas, calefactores, tomar el sol), etc.

¿Qué particularidades tiene la población pediátrica?

La alergia alimentaria es más frecuente en niños que en adultos, y la población pediátrica presenta una serie de particularidades a la hora de llevar a cabo una provocación con alimentos. En general, los niños y niñas acuden con temor a la prueba y hasta la propia toma de constantes les supone a algunos/as un estrés importante. Debido a que la PEC debe realizarse en un ambiente tranquilo y cómodo para el paciente, y a que el estrés puede actuar como cofactor en el desarrollo de la prueba, es posible en algunas ocasiones evitar la toma de constantes antes de cada toma de dosis. La población pediátrica, debido a la dificultad para la comunicación en las edades más tempranas, hace más compleja la valoración de los síntomas alérgicos durante la PEC, pero en cambio algunos pacientes pueden mostrar síntomas precoces que pueden indicarnos que la provocación puede ser positiva, por ejemplo, comenzar con irritabilidad cuando anteriormente estaba tranquilo, el cese de la actividad que estaba realizando (jugar, leer, ver un dispositivo electrónico, etc.) o necesitar la cercanía del progenitor. Se aconseja que los pacientes acudan a la prueba con material de entretenimiento (juguetes, libros, etc.) para hacer más ameno el tiempo en el que se desarrolla la prueba y el período de observación.

¿Cómo se interpretan los resultados de una PEC?

Los criterios de positividad de una provocación con medicamentos o alimentos son la aparición de síntomas objetivos (ronchas, edema, rojeces, estornudos, moqueo, tos, pitos, vómitos, diarrea, hipotensión, etc.). En el caso de las PEC con alimentos, también se puede considerar una provocación positiva cuando aparece un síntoma subjetivo como es el dolor abdominal, que debe ser intenso, es decir, que afecte al estado general del paciente, y persistente (durar al menos 20 minutos).

El resultado negativo de una PEC no tiene valor pronóstico, es decir, no implica que en el futuro el paciente pueda presentar síntomas en relación con el consumo de dicho alimento o medicamento. Igualmente, y sobre todo en determinadas alergias alimentarias, el resultado positivo de una PEC no implica que en el futuro el paciente pueda superar su alergia y tolerar una nueva provocación sin síntomas.

¿Qué debe hacer el paciente tras la prueba?

En general, las reacciones tardías son menos frecuentes y graves que las inmediatas. Sin embargo, si una vez terminado el estudio el paciente presenta algún síntoma, deberá acudir a un centro sanitario para objetivar su importancia y solicitar un informe escrito de la atención sanitaria recibida, que recogerá las constantes y los datos objetivos (lesiones en la piel, pulso, tensión arterial, etc.) que permitan identificar las características de la reacción. Este informe deberá ser entregado posteriormente al alergólogo responsable del estudio.

Agradecimientos

A mi maestra, compañera y amiga, Ana María de la Calle Toral.

Autores

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Dr. Antonio Ramírez Jiménez

Médico especialista en Alergología. Unidad de Alergia Alimentaria. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

Dra. Amparo Conde Alcañiz

Médico especialista en Alergología. Unidad de Alergia a Medicamentos. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

Dr. Julio Delgado Romero

Médico especialista en Alergología. Unidad de Asma. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

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