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22. ¿Qué es la alergia a los alimentos?

Dra. Montserrat Fernández Rivas

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Clínico San Carlos, Madrid

¿Qué es la alergia a los alimentos?

Los alimentos son sustancias ajenas a nuestro organismo que nos proporcionan no sólo nutrientes sino también satisfacción y sensaciones gratificantes. La respuesta normal de nuestro sistema inmunitario frente a los alimentos es la tolerancia. Cuando el sistema inmunitario genera una respuesta alterada frente a los alimentos que conduce a la aparición de efectos nocivos, indeseados, al ingerirlos, nos encontramos con lo que se conoce como alergia a los alimentos. Bajo este concepto se pueden englobar reacciones a alimentos producidas por diferentes mecanismos inmunológicos. El tipo de respuesta más frecuente y mejor conocida es la mediada por anticuerpos del tipo IgE, que produce reacciones inmediatas. También existen respuestas inmunológicas mediadas por células, en ocasiones asociadas a respuestas de tipo IgE que provocan manifestaciones tardías, generalmente cutáneas (dermatitis atópica) o digestivas (enfermedades digestivas eosinofílicas y enteropatías por proteínas de la dieta, dentro de las cuales se encuentra la enfermedad celiaca).

Los alimentos también pueden ocasionar reacciones alérgicas mediadas por IgE tras su contacto con la piel o tras exposición por vía respiratoria —que se manifiestan como urticaria o dermatitis, y como rinitis y asma, respectivamente—, y que generalmente suceden en el medio laboral.

En este capítulo vamos a tratar exclusivamente la alergia mediada por IgE e inducida por la ingestión de los alimentos.

¿Es lo mismo alergia que intolerancia?

La alergia es una respuesta inmunológica alterada a los alimentos que generan algunos individuos, pues al tomarlos sufren efectos nocivos, reacciones adversas. Las intolerancias se parecen a las alergias alimentarias en que afectan solamente a un número reducido de individuos y que son debidas también a una respuesta particular de esos individuos al alimento, pero, en este caso no está mediada por un mecanismo inmunológico. Normalmente son debidas a alteraciones en la digestión o metabolismo de los alimentos, generalmente por déficits enzimáticos, o por una susceptibilidad particular de algunos sujetos frente a ciertos componentes normales de los alimentos (farmacológica).

El ejemplo más notable de diferencia entre alergia e intolerancia lo encontramos con la leche. Hay individuos que presentan alergia a la leche porque su sistema inmunitario ha generado anticuerpos IgE frente a determinadas proteínas de la leche. En los intolerantes a la leche, lo que sucede es que carecen de la lactasa intestinal, la enzima que digiere la lactosa, de manera que al tomar leche este azúcar no es adecuadamente metabolizado por las células del epitelio intestinal y aparecen reacciones adversas, típicamente digestivas.

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La leche, el huevo y los frutos secos se encuentran entre los alimentos responsables de reacciones alérgicas. (Créditos, F. 83)

¿Cómo aparece una alergia a los alimentos?

La alergia a los alimentos es el resultado de un fallo en la tolerancia inmunológica, y resulta de la interacción de múltiples factores como la edad, la carga genética del individuo, el estado de la barrera mucosa intestinal (alteraciones en la permeabilidad) y el tipo, cantidad y forma de presentación del alimento (o alérgeno alimentario). Cuando falla la tolerancia, el sistema inmunitario produce una respuesta de anticuerpos IgE frente al alimento. Esta respuesta IgE (sensibilización) se genera en el intestino, pero también puede ocurrir en la piel o en el aparato respiratorio. Los anticuerpos IgE se unen a la superficie de unas células, los mastocitos y basófilos. Los mastocitos se encuentran localizados en la piel y en la mucosa respiratoria (ocular, nasal, bronquial) y digestiva, mientras que los basófilos circulan en la sangre. Cuando el paciente vuelve a ingerir el alimento, el alérgeno se une a la IgE de superficie de estos mastocitos y basófilos, los activa, y entonces liberan histamina y otras sustancias inflamatorias en la piel, las mucosas y la sangre, que son las responsables de los síntomas que aparecen en las reacciones alérgicas.

En ocasiones, la alergia a los alimentos puede presentarse como consecuencia de una alergia respiratoria a pólenes o ácaros, o de una alergia al látex, por existencia de reactividad cruzada entre los alérgenos inhalados o el látex y los alérgenos alimentarios. Estos pacientes se sensibilizan inicialmente a los inhalantes por vía respiratoria, o al látex por vía cutánea y/o respiratoria, y generan anticuerpos IgE que también son capaces de unirse a alérgenos de alimentos (reactividad cruzada), de manera que cuando el paciente ingiere ese alimento, posteriormente sufre reacciones alérgicas. Se producen, entonces, asociaciones características (también llamadas síndromes de reactividad cruzada) de alergia a pólenes y alimentos de origen vegetal, de alergia a ácaros y mariscos, y de alergia al látex y frutas.

¿Es frecuente la alergia a los alimentos?

La población general percibe la alergia a los alimentos como un problema de salud importante, aunque sólo alrededor de un tercio de las reacciones referidas por los pacientes se pueden confirmar con un estudio alergológico completo. De los estudios epidemiológicos en los que se demuestra una respuesta IgE específica al alimento y se confirma la reactividad a éste mediante pruebas de provocación oral, se puede estimar que la alergia a los alimentos afecta del 1 al 3% de la población general, y que es más común en los niños menores de 3 años, en los que puede llegar hasta el 8%.

Parece que en las últimas décadas ha aumentado la frecuencia y gravedad de la alergia a los alimentos. En Estados Unidos y Reino Unido se ha observado un ascenso en la frecuencia de alergia al cacahuete y a los frutos secos, y un aumento en paralelo de las admisiones en Urgencias por anafilaxias (reacciones alérgicas graves) por alimentos.

En España no disponemos aún de datos de prevalencia en la población general, pero sí parece que la alergia a los alimentos está creciendo, ya que se ha duplicado el número de diagnósticos en poco más de una década, según los resultados de los estudios epidemiológicos Alergológica realizados en 1992 y 2005 por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).

¿Cuáles son los principales alimentos que producen alergia?

Los alimentos que con mayor frecuencia inducen reacciones alérgicas son: la leche, el huevo, el cacahuete, los frutos secos, las frutas, el pescado, el marisco, la soja, el trigo y las legumbres. La importancia relativa de estos alimentos varía ampliamente con la edad de los pacientes, y el área geográfica, lo que viene determinado por las costumbres alimentarias y la aerobiología de la zona. Las diferencias geográficas también podrían ser debidas a factores genéticos, aunque hasta este momento no se han estudiado.

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En las zonas ricas en abedules del cen­tro y norte de Europa, hasta un 70% de los pacientes con alergia a este polen manifiesta una alergia a alimentos vegetales asociada, fundamentalmente, a frutas como la manzana, y a frutos secos como la avellana. (Créditos, F. 84)

La leche de vaca y el huevo son los alimentos que más frecuentemente producen alergia en los niños en todos los países occidentales, debido a su importante consumo en este grupo de edad. Sin embargo, la mayoría desarrolla tolerancia a lo largo de la infancia, por lo que estos dos alimentos raramente provocan reacciones alérgicas en los adultos.

Las costumbres alimentarias pueden favorecer ciertos patrones de alergias a alimentos como, por ejemplo, el mayor índice de alergia al cacahuete en Estados Unidos y en el Reino Unido; al pescado en España, Japón o Islandia; al sésamo en Israel; o al alforfón en Japón, con el que preparan sus tradicionales fideos.

La aerobiología, en relación con la presencia de ácaros y pólenes que originan alergia respiratoria, también puede condicionar las alergias a alimentos observadas en una determinada área geográfica. En las zonas costeras con elevada presencia de ácaros ambientales, la alergia a crustáceos, que presentan alérgenos comunes con los ácaros, se detecta con más frecuencia aunque también puede venir determinada por un mayor consumo de estos alimentos de origen marino. En las zonas ricas en abedules del centro y norte de Europa, hasta un 70% de los pacientes con alergia a este polen manifiesta una alergia a alimentos vegetales asociada, fundamentalmente, a frutas como la manzana, y a frutos secos como la avellana. En España y en el área mediterránea, los pólenes principales son los de gramíneas, y en estas zonas se ha observado que hasta un 40% de los alérgicos puede presentar una alergia a alimentos asociada, generalmente, a frutas frescas. Si tenemos en cuenta que la alergia respiratoria puede llegar a afectar al 25% de la población, y que alcanza su máxima incidencia en adolescentes y adultos jóvenes, es fácil entender que en estos grupos de edad las principales alergias a alimentos sean las asociadas a inhalantes, con las frutas frescas y los frutos secos a la cabeza. Las principales frutas que inducen reacciones alérgicas son las rosáceas (melocotón, manzana y cereza, principalmente), el kiwi y las cucurbitáceas (melón, sandía). El fruto seco que con más frecuencia produce reacciones alérgicas es la avellana, seguida de la nuez.

¿Cuáles son los alimentos que con más frecuencia producen alergia en España?

En España, en niños menores de 5 años de edad, la leche y el huevo son los principales alimentos que inducen alergia, mientras que a partir de los 5 años, son las frutas frescas y los frutos secos, seguidos por los crustáceos. Dentro de las frutas frescas, las rosáceas son también las más inductoras de reacciones, con el melocotón en primer término. El melón, la sandía y el plátano inducen frecuentemente reacciones, especialmente en los alérgicos al polen de gramíneas. Entre los frutos secos, la nuez produce reacciones con más frecuencia que la avellana, a diferencia de lo que sucede en el norte y centro de Europa. El porcentaje de alergia a pescados y legumbres (lenteja, garbanzo, guisante) es superior al de otros países de nuestro entorno. La elevada frecuencia de alergia a cacahuete encontrada en países anglosajones no se observa en nuestro país, y es llamativo el bajo índice de alergia a los cereales en la población española, y el casi inexistente a la soja, en contraste con lo que ocurre, por ejemplo, en Estados Unidos.

¿La alergia a los alimentos es para toda la vida?

La alergia a la leche y al huevo que surge en los primeros años de vida suele desaparecer espontáneamente en un elevado número de casos. A los 5 años de edad, cerca del 80% de los niños alérgicos a la leche y más del 50% de los alérgicos al huevo han superado su alergia. Sin embargo, la alergia al cacahuete parece remitir sólo en 1 de cada 5 pacientes. Para los demás alimentos existen muy pocos estudios en los que se haya hecho un seguimiento a largo plazo de los pacientes, de manera que no se conoce con exactitud su evolución natural y, en general, se considera que son persistentes.

¿Cómo se manifiesta una alergia a los alimentos?

Las reacciones alérgicas aparecen en las dos horas siguientes a la ingestión del alimento, generalmente en los primeros 30-60 minutos. Pueden implicar a uno o varios órganos, incluidos la piel, el tracto digestivo, el respiratorio y el sistema cardiovascular. La gravedad depende de la respuesta inmunológica del paciente, de la reactividad del órgano afectado y de las características físico-químicas del alérgeno (principalmente su resistencia o no a la digestión). El ejercicio físico y la toma de antiinflamatorios no esteroideos o de alcohol pueden favorecer la presentación de reacciones graves.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la alergia a los alimentos son las cutáneas, generalmente en forma de urticaria. Las reacciones localizadas en la mucosa oral y faríngea que cursan con prurito local (también conocidas como síndrome de alergia oral) son muy comunes, especialmente en adultos con alergia a alimentos vegetales asociada a la del polen. En tercer lugar en frecuencia está situada la clínica digestiva, que incluye náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea. Los alimentos también pueden inducir manifestaciones respiratorias en forma de rinitis y broncoespasmo. Todas estas manifestaciones pueden aparecer aisladas (más frecuente en las cutáneas) o asociadas. El broncoespasmo se observa generalmente en el contexto de anafilaxias en individuos asmáticos; puede ser muy grave y es, a menudo, la causa de muerte en las reacciones mortales inducidas por alimentos.

¿Pueden ser graves las reacciones alérgicas a los alimentos?

La anafilaxia es la forma más grave de presentación de una alergia a los alimentos y, es una urgencia médica. Es una reacción alérgica generalizada con afectación multisistémica debida a la liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos. Aparece en minutos tras la ingestión del alimento, incluso de trazas de éste, y progresa muy rápidamente. Los pacientes pueden desarrollar prurito (picor) generalizado, urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolores abdominales, vómitos, diarrea, arritmias cardíacas, hipotensión y choque (shock).

No disponemos de estudios epidemiológicos de anafilaxia en la población española, pero los realizados en la europea o estadounidense sitúan la incidencia de anafilaxia entre los 3 y 30 casos/100.000 habitantes-año, con una mortalidad entre 0,5 y 2%. Los alimentos son la causa del 10-50% de las anafilaxias tratadas en los servicios de Urgencias, y los más frecuentemente implicados son el cacahuete, los frutos secos, los mariscos, las semillas, las frutas frescas, el apio, el huevo y la leche. También pueden aparecer casos de anafilaxia por alimentos sin ser ingeridos, sólo por exposición a ellos por vía cutánea, mucosa —un beso puede ser suficiente—, o respiratoria.

Los alimentos más frecuentemente implicados en las reacciones mortales son el cacahuete, los frutos secos y los mariscos. La leche, el huevo y el pescado suelen ocupar un segundo lugar en la mayoría de las series. La presencia de asma, la ingestión accidental, la incapacidad para reconocer los síntomas de la reacción o la negación de éstos (habitual en adolescentes y adultos jóvenes), y el retraso en la administración de un tratamiento adecuado (adrenalina) son los principales factores de riesgo en las anafilaxias mortales o muy graves. El perfil más característico del paciente víctima de una anafilaxia mortal o muy grave es el de un adolescente o adulto joven con asma asociada, que ingiere cacahuetes o frutos secos de forma inadvertida en comidas fuera del hogar.

¿Cómo se diagnostica una alergia a los alimentos?

Todas las personas que hayan presentado reacciones adversas en relación con la ingestión de alimentos deberían consultar a su médico de familia o a su pediatra, y si éstos consideran que las manifestaciones clínicas son sugestivas de alergia, deberán remitir al paciente a un alergólogo para su estudio. Ya en la consulta de Alergología, lo primero y esencial es recoger una historia clínica muy detallada de la reacción, para intentar identificar el o los alimentos responsables, establecer una relación temporal entre su ingestión y la aparición de los síntomas, y decidir las pruebas diagnósticas que se deban realizar con el fin de demostrar una respuesta mediada por IgE al alimento. En la actualidad existen pruebas cutáneas de lectura inmediata (pruebas en prick) y determinaciones de IgE específica en suero frente a los alimentos. Las determinaciones de IgG en suero frente a alimentos no tienen ningún valor diagnóstico en alergia a alimentos, ni sirven para dar ninguna recomendación dietética a los pacientes alérgicos.

Si no se detecta IgE por pruebas cutáneas o en suero, cabe realizar pruebas cutáneas con el alimento en fresco directamente. Cuando las pruebas diagnósticas demuestran la presencia de IgE al alimento, y la relación causal entre los síntomas y la ingestión de ese alimento es incuestionable, el diagnóstico queda establecido. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas pruebas pueden dar falsos resultados positivos y negativos, y que la historia clínica puede no ser concluyente o concordante con los resultados de las pruebas. En estos casos será necesario hacer uso de pruebas de provocación oral, para confirmar o descartar el diagnóstico y dar una recomendación dietética adecuada.

Las pruebas diagnósticas en alergia a alimentos se revisan con detalle en capítulos posteriores, a los que remitimos al lector.

¿Hay algún tratamiento para la alergia a los alimentos?

El tratamiento de la alergia a los alimentos ha descansado, hasta hace pocos años, en la evitación estricta del alimento. Esta recomendación parece sencilla, pero nada más lejos de la realidad. Una correcta dieta de evitación supone una vigilancia continua, con objeto de evitar la exposición a alérgenos presentes y ocultos en los alimentos procesados. Para ello, los pacientes, o sus padres, deben vigilar el etiquetado de todos los alimentos y la composición exacta de las comidas que realizan fuera del hogar, para saber si son seguros. Esta vigilancia continua es una fuente de estrés y repercute de forma negativa en la vida social y en la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar, como se comenta más adelante en otro capítulo de esta obra. Por otro lado, dada la dificultad en llevar a cabo una estricta evitación de los alimentos, los pacientes corren el riesgo de sufrir reacciones alérgicas por ingestión accidental, inadvertida, y en consecuencia deben ser entrenados en el reconocimiento de los primeros síntomas de las reacciones alérgicas, y en la administración de medicación de rescate precozmente, que incluye, obligatoriamente, la auto-inyección de adrenalina en aquellos que han presentado anafilaxias o se hallan en riesgo de sufrirlas.

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Es importante leer bien las etiquetas e indicaciones incorporadas por los fabricantes en los envases. (Créditos, F. 85)

En las últimas décadas han comenzado a desarrollarse tratamientos específicos que intentan modificar la respuesta del sistema inmunitario para inducir una tolerancia oral a los alimentos en aquellos pacientes que presentan alergias persistentes. Se conocen con el nombre de desensibilizaciones orales o inmunoterapia oral; y existe ya una experiencia prometedora con leche, huevo y cacahuete. Se han realizado y están en curso ensayos clínicos con inmunoterapia a alimentos por vía sublingual y epicutánea, y tratamientos inmunomoduladores no específicos con hierbas chinas y anticuerpos anti-IgE, con los que también se ha conseguido subir el umbral de respuesta al alimento. Todos estos tratamientos son revisados más adelante en un capítulo específico.

Estas nuevas aproximaciones en el tratamiento de la alergia a los alimentos harán que en los próximos años se disponga de diferentes alternativas terapéuticas con un adecuado beneficio-riesgo que permitan cambiar el curso de este tipo de alergia, idealmente curarla y, en todo caso, mejorar la calidad de vida de los afectados.

Resumen

  • La alergia a los alimentos engloba las reacciones adversas a éstos, debidas a una respuesta inmunológica alterada; la mediada por anticuerpos IgE es la más frecuente y objeto de este capítulo.
  • Puede afectar del 1 al 3% de la población general, y en niños menores de 3 años puede llegar hasta el 8%.
  • Cualquier alimento es susceptible de provocar reacciones alérgicas. La frecuencia varía con la edad del individuo y el área geográfica. Los alimentos que con más frecuencia producen alergia son la leche y el huevo en los menores de 5 años, y las frutas, cacahuete y frutos secos por encima de esta edad.
  • Las reacciones alérgicas aparecen en las 2 horas siguientes a la ingestión del alimento; pueden afectar a uno o varios órganos (piel, tracto digestivo, respiratorio y el sistema cardiovascular) y son una causa frecuente de anafilaxia.
  • El tratamiento consiste en evitar el alimento, lo que supone una vigilancia continua de la alimentación y una alteración de la calidad de vida. Al ocurrir con frecuencia reacciones alérgicas accidentales, los pacientes deben disponer de medicación de rescate, incluida adrenalina autoinyectable si se hallan en riesgo de anafilaxia. La inmunoterapia oral es una alternativa prometedora para inducir tolerancia al alimento.

Bibliografía

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Fernández Rivas, M. «Alergia a los alimentos». En Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, ed. Alergológica 2005. Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España. Estudio patrocinado por la SEAIC y Schering-Plough. Madrid: Editorial Luzán 5, 2006.

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