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29. Tratamiento de la alergia a alimentos

Dra. Lydia Zapatero Remón

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón, Madrid

¿Cuál es la prevalencia de la alergia a alimentos en la actualidad?

La alergia a alimentos es un tema de actualidad en los países occidentales, y, lo mismo que sucede con otras enfermedades alérgicas, su prevalencia parece estar aumentando, de manera que la población general percibe esta patología como un problema de salud importante.

Según estudios recientes, se estima que la alergia a alimentos afecta al 3,5% de la población general, y es mucho más frecuente en los niños, oscilando entre el 7 y el 8%.

En 1992 se realizó en España un estudio epidemiológico multicéntrico denominado Alergológica 92, patrocinado por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), en el que se registraron datos de más de cuatro mil pacientes que acudían por primera vez al alergólogo. En este estudio se recogió que un 3,6% de los pacientes presentaba sensibilización a algún tipo de alimento. El mismo estudio, repetido unos años más tarde, Alergológica 2005, mostró una prevalencia del 7,4%, es decir, que la alergia a alimentos, en nuestro país, se había duplicado en poco más de una década.

Respecto al tipo de alimentos implicados, los datos varían según el grupo de edad sometido a estudio, el área geográfica y los hábitos alimenticios. En los niños, el huevo y la leche de vaca son los alimentos implicados con mayor frecuencia en todas esas investigaciones, en especial en los menores de 5 años. Ésta disminuye con la edad, lo que refleja el desarrollo de tolerancia a estos alimentos. Aparece también en los dos primeros años de vida la alergia al pescado, que es más persistente y por tanto permanece en niños mayores y en los adultos. La alergia a frutas y frutos secos es más habitual a partir de la adolescencia, y son los alimentos que producen más reacciones alérgicas en la población adulta. Aunque en las consultas de alergia infantil se ha observado, en los últimos años, que la alergia a frutos secos se manifiesta cada vez a edades más tempranas y con clínica grave.

Según el estudio Alergológica 2005, las frutas son el primer alimento causante de alergia en nuestro país, seguido de los frutos secos, los mariscos y los pescados. En Europa, al igual que en España, los principales alimentos son las frutas, aunque éstas varían según los países. En Estados Unidos, los alimentos más frecuentemente implicados en alergias en los adultos son el cacahuete y los frutos secos, pescados y mariscos.

¿Se puede prevenir la alergia a alimentos?

Desde que, en 1936, Grulee y Sanford publicaron en la prestigiosa revista Journal of Pediatrics que las dietas de exclusión (evitar un determinado alimento de la dieta) durante la lactancia podrían prevenir la atopia y la alergia a alimentos, los alergólogos han debatido si este tipo de alergia puede prevenirse.

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Una vez que el diagnóstico de alergia a un alimento ha sido realizado, el tratamiento indicado es la eliminación de dicho alimento de la dieta. (Créditos, F. 107)

La eliminación, por parte de la madre, de los alimentos más alergénicos (los que producen alergia con más frecuencia), como la leche, el huevo y los frutos secos, durante el tercer trimestre del embarazo y la lactancia, y el retraso en la introducción de alimentos de alto riesgo en el niño, se han propuesto como medidas potenciales para evitar la alergia.

Aunque alguna publicación ha evidenciado una menor prevalencia de dermatitis atópica y alergia a la leche de vaca en el grupo de niños cuyas madres realizaron dietas de eliminación, con respecto a un grupo de control, otras investigaciones sugieren que la evitación de los alimentos simplemente pospone el desarrollo de la enfermedad, pero no la evita.

Es cierto que en la pasada década se han recomendado estas dietas de evitación en niños de alto riesgo y, sin embargo, la alergia a alimentos ha aumentado en los países industrializados; de ahí que los consensos internacionales actuales no recomienden intervenciones dietéticas en la madre durante el embarazo, por no haber demostrado efecto sobre la prevención de las enfermedades alérgicas. Podría, además, suponer un déficit nutricional para la madre y el feto.

Actualmente, las únicas recomendaciones con evidencia para ser indicadas son:

  • Lactancia materna en los primeros 4-6 meses de vida.
  • Introducción de sólidos a partir de los 6 meses, de manera progresiva, según las recomendaciones del pediatra.

Hasta que no haya mayores evidencias, los médicos y alergólogos no deberían prescribir dietas estrictas a las madres embarazadas y los lactantes.

¿Cuál es el tratamiento de la alergia a alimentos?

Una vez que el diagnóstico de alergia a un alimento ha sido realizado, el tratamiento indicado es la eliminación de dicho alimento de la dieta.

El paciente y la familia, o los cuidadores en el caso de los niños, deben ser educados en el cumplimiento correcto de la dieta y en cómo evitar la toma inadvertida del alimento, aprendiendo a leer los etiquetados e identificar los ingredientes. Asimismo, es fundamental entrenar, tanto al paciente como a la familia, en el reconocimiento de síntomas ante la ingestión inadvertida del alimento y el tratamiento que deben seguir, sobre todo, los pacientes anafilácticos, es decir, aquellos que presentan síntomas graves.

Es muy importante estar familiarizados con situaciones en las que el alimento puede contaminar a otros a través de utensilios de cocina, batidoras, planchas e incluso aceites. De la misma manera, se deben evitar situaciones de riesgo como bufés, bollería, helados u otros alimentos no etiquetados. Hay que tener presente que las fiestas y reuniones, o aquellas situaciones fuera de lo habitual, son las de mayor peligro.

¿Cuál es el tratamiento ante una reacción alérgica aguda?

La mayoría de las reacciones en los pacientes con alergia a alimentos se producen por la toma inadvertida, y por tanto involuntaria, del alimento. Los síntomas suelen presentarse en pocos minutos y, generalmente, en la primera hora, caracterizados normalmente por prurito oro-faríngeo,
es decir, picor en la boca y en la garganta; aparición de habones (ronchas) que pueden localizarse en cualquier zona de la piel; y, si la reacción es importante, puede surgir una urticaria generalizada, acompañada en ocasiones de inflamación (angioedema), generalmente de labios o párpados. Después de los síntomas cutáneos, suelen desen­cadenarse, por orden de frecuencia, síntomas digestivos, respiratorios y cardiovasculares. Los alimentos son la primera causa de anafilaxia (reacción alérgica grave) y, en ocasiones, pueden producirse reacciones fatales.

TABLA 1. Tratamiento de la alergia a alimentos

1. Eliminación estricta de la dieta del alimento responsable

2. Educación del paciente y su familia sobre las dietas de eliminación

3. Reconocimiento de reacciones alérgicas y su gravedad

4. Tratamiento de los síntomas ante su ingestión accidental

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Todo paciente con historia de anafilaxia debe estar entrenado en
la autoadministración de adrenalina inyectable. (Créditos, F. 108)

Cuando sobreviene una reacción alérgica, si los síntomas son cutáneos, se debe tomar un antihistamínico y ver la evolución. Cuando los síntomas son graves, fundamentalmente si se acompañan de dificultad para tragar o respirar, el tratamiento es la adrenalina.

Todo paciente con historia de anafilaxia debe estar entrenado en la administración de adrenalina autoinyectable y tenerla a mano. En nuestro país, los preparados comerciales disponibles se llaman Altellus® o Jext®, de 0,15 para niños, y de 0,30 para niños mayores y adultos. Es importante saber que, una vez administrada la adrenalina, se debe acudir al servicio de Urgencias más cercano para que el paciente sea evaluado.

La administración de corticoides puede ser necesaria, pero es fundamental tener claro que la medicación urgente en caso de anafilaxia es la adrenalina.

Los pacientes que padecen asma y aquellos con alergia a alimentos asociados a reacciones graves, como cacahuetes, frutos secos, mariscos y pescado, corren mayor riesgo y deben estar instruidos de forma especial en la administración de adrenalina autoinyectable.

Otro grupo de riesgo son los pacientes con alergia persistente a la leche de vaca y al huevo; es decir, aquellos que no han alcanzado tolerancia con el paso de los años. Estos niños-adolescentes suelen presentar una sensibilización importante a tales alimentos, y en muchos casos pueden sufrir reacciones anafilácticas con mínimas cantidades.

¿Existe alguna medicación para prevenir las reacciones?

En los años ochenta-noventa se utilizó un principio activo llamado cromoglicato disódico, cuyo efecto era impedir la liberación de los mediadores responsables de los síntomas alérgicos, y se indicó fundamentalmente para niños con alergia a múltiples alimentos, ya que el riesgo de reacciones en estos pacientes es mayor. Sin embargo, no se obtuvieron los beneficios esperados y tampoco se observó influencia alguna en la evolución más temprana a la tolerancia a los alimentos.

Desde hace unos años, existe en el mercado un anticuerpo monoclonal anti-IgE, llamado omalizumab, pensado para el asma bronquial de causa alérgica. El mecanismo de acción es bloquear la reacción mediada por IgE o inmunoglobulina E (la reacción alérgica más frecuente) y, por tanto, los síntomas de alergia. Debido a que las enfermedades alérgicas se asocian en muchas ocasiones, se ha observado en estos años que los pacientes tratados con omalizumab para su asma mejoraban de su alergia a los alimentos, en el sentido de que eran capaces de tolerar alguna cantidad del alimento al que eran alérgicos, y en ciertos casos conseguían una tolerancia completa. Lo que de momento no conocemos es lo que va a ocurrir al suspender el omalizumab. Son estudios que se están llevando a cabo en la actualidad, sobre todo en niños y adolescentes.

Este tratamiento es inyectado de manera subcutánea y se administra en el hospital cada 2-4 semanas, sin que por el momento se pueda establecer durante cuánto tiempo.

¿Hay vacunas para tratar la alergia a alimentos?

En 1997, el grupo de Nelson, en Pensilvania (Estados Unidos), publicó un trabajo realizado en 12 pacientes con alergia al cacahuete, a los que se administró una vacuna de cacahuete en inyecciones subcutáneas, con concentraciones progresivas del alérgeno, al modo de las vacunas habituales utilizadas en el tratamiento de la alergia a pólenes, ácaros, etc. Algunos de los pacientes lograron aumentar la dosis umbral de tolerancia al cacahuete; sin embargo, dichas vacunas produjeron numerosas reacciones, alguna de ellas graves, de manera que no parecía un tratamiento válido.

Hay también en la literatura médica algunos casos aislados de tratamiento con vacunas parenterales (pinchadas) con otros alimentos como bacalao, en que también se consiguió aumentar la dosis umbral, pero no la tolerancia completa del alimento.

En los últimos años se han ensayado vacunas sublinguales con menores efectos adversos y mejores resultados. El grupo de la Dra. Tabar, de Pamplona, ha publicado un estudio con extracto de melocotón; y el grupo del Dr. Enrique, de Castellón, con un extracto de avellana. En ambos estudios consiguen aumentar la dosis umbral de tolerancia, y por tanto disminuir el riesgo de reacciones, pero no parece que se haya conseguido la tolerancia completa del alimento. Aunque estos estudios parecen prometedores, son necesarios más ensayos clínicos antes de ser considerados como un posible tratamiento en la clínica diaria.

¿Qué es la inducción oral de tolerancia o desensibilización con alimentos?

Habitualmente, la alergia a alimentos como la leche y el huevo en la infancia cuenta con un buen pronóstico, y si se realiza una dieta correcta, se consigue la tolerancia en un tiempo que suele oscilar entre 2 y 5 años. Pero en un 10-15% aproximadamente de los pacientes, la alergia no se supera y son diagnosticados de alergia persistente.

En estos pacientes se ha visto necesario realizar algún tratamiento que modificara el curso de la enfermedad, ya que la completa evitación de alimentos como la leche y el huevo es difícil de llevar a cabo, y los accidentes que pueden ocurrir por tomas inadvertidas, en muchos casos, producen síntomas graves.

Desde hace más de una década se han publicado en la literatura médica diversos trabajos de desensibilización con alimentos fundamentalmente con leche, pero es menor la experiencia con huevo y puntual con otros alimentos.

El tratamiento de desensibilización o inducción oral de tolerancia consiste en la administración oral de pequeñas cantidades progresivamente crecientes del alimento al que el paciente es alérgico, de manera pautada, hasta alcanzar la tolerancia de una cantidad adecuada para la edad del niño. Se considera, entonces, que el paciente ha conseguido la tolerancia y puede introducir el alimento en la dieta con normalidad.

El éxito de este tratamiento con leche o huevo oscila entre el 70-90%, dependiendo de los grupos, y sobre todo del tipo de pacientes. Es importante señalar que, aunque el objetivo es alcanzar la tolerancia completa del alimento, se pueden considerar beneficiosos la tolerancia parcial o el aumento de la dosis umbral, ya que en estos pacientes disminuye el riesgo de reacciones graves con ingestas accidentales.

En el Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón se inició este tratamiento a finales del año 2004. Hasta el momento se ha aplicado en 110 pacientes alérgicos a la leche y en 55 con alergia al huevo. Han conseguido la tolerancia del alimento el 92% en el caso de la leche, y en el 94,5% en el caso del huevo. El tiempo medio de duración del tratamiento fue de 17 semanas para la leche y 11 semanas para el huevo.

¿La alergia a alimentos puede conllevar problemas nutricionales?

Es importante señalar la diferencia entre niños y adultos, y dentro de la edad infantil, si se trata de lactantes o de niños más mayores. También hay una gran diferencia entre los pacientes con alergia a un grupo de alimentos, y aquellos con alergia a múltiples alimentos.

En los adultos no suele haber problemas de nutrición, en la mayoría de los casos, ya que su desarrollo físico se completó hace tiempo y, además, suelen presentar alergia a un grupo restringido de alimentos (frutos secos, marisco, pescado, etc.), cuya eliminación de la dieta no conlleva habitualmente déficits nutricionales.

En cuanto a los niños, sobre todo si padecen alergia a múltiples alimentos, la situación es más complicada, ya que la dieta será difícil de llevar a cabo y es necesario mantener un desarrollo pondero-estatural adecuado (es decir, de peso y talla).

En los lactantes con alergia a la leche de vaca no hay ningún problema, ya que se encuentran en el mercado fórmulas hidrolizadas o fórmulas de soja con el aporte nutritivo adecuado para su correcto desarrollo. Ser alérgico al huevo y retirar este alimento de la dieta no conlleva tampoco problemas nutricionales.

La dificultad surge cuando el paciente es alérgico a múltiples alimentos como leche de vaca, huevo, pescado, legumbres; en estos pacientes la realización de una dieta correcta es difícil y debe existir una coordinación entre el pediatra y el alergólogo, y sería deseable el consejo de un especialista en nutrición.

Las asociaciones de pacientes cumplen en este campo una importante función, ya que ofrecen a las familias de pacientes alérgicos información y recetas alternativas que ayuden a que la dieta del paciente con alergia a múltiples alimentos pueda ser variada y lo más completa posible.

Si un paciente es alérgico a un alimento, ¿debe evitar todos los del mismo grupo o de la misma familia botánica?

Las tendencias han cambiado en la última década, y en la actualidad se procura no indicar dietas de exclusión amplias sin comprobar previamente que un alimento es responsable de la clínica. No obstante, también depende del grupo de alimentos.

En el caso de las frutas, la alergia más frecuente es al grupo de las rosáceas (manzana, pera, melocotón, ciruela, cereza, etc.), pero lo habitual es tener alergia a una o dos y tolerar las demás; por ello sólo se indicará eliminar la fruta que produce sintomatología.

En el caso de las legumbres, las más alergénicas son lenteja, garbanzo y guisante, y generalmente se toleran las judías blancas y pintas. Pero también se puede ser alérgico sólo a lentejas y tolerar el resto de legumbres, por lo que es importante, como se comentaba anteriormente, comprobar la alergia clínica en la consulta del especialista.

En el caso de los frutos secos, se puede sufrir alergia a alguno o a varios y, como en el caso de las legumbres, se debe comprobar con pruebas de exposición (pruebas de provocación/tolerancia), salvo en los casos de síntomas claros y en los de anafilaxia.

En los niños es muy importante el factor educativo si queremos que sigan correctamente una dieta. La alergia a frutos secos está apareciendo cada vez a edades más tempranas, cuando los niños no son capaces de distinguir entre una avellana y un cacahuete; por ello, se debe actuar con prudencia, y hasta una edad que puede ser alrededor de los 6 años, según la capacidad del niño, se deben evitar todos los frutos secos; posteriormente, se realizarán pruebas de tolerancia para especificar los que puede o no puede comer.

¿Cuál es el futuro de la alergia a alimentos?

Dada la alta prevalencia de la alergia a alimentos en el momento actual, hay numerosas líneas de investigación abiertas en este campo:

  • Alimentos hipoalergénicos. Son alimentos en los que se reduce su capacidad alergénica por medio de intervenciones físicas o químicas, y por tanto, el riesgo de producir reacciones en los pacientes alérgicos. También puede conseguirse mediante modificaciones genéticas.
  • Inmunoterapia. Además de lo comentado anteriormente, actualmente parece que las investigaciones se dirigen sobre todo a vacunas sublinguales, ya que ocasionan menor número de reacciones adversas. De la misma manera, se están desarrollando estudios en la alergia a vegetales (frutas, hortalizas) con objeto de poder modificarla a través de vacunas de pólenes o de alguno de sus componentes.
  • Probióticos. Son suplementos microbacterianos vivos con efectos beneficiosos para la salud. Los más frecuentemente utilizados son los lactobacilos y las bifidobacterias, que son componentes normales de la microflora intestinal del hombre.

Aunque no se conoce el mecanismo de acción por el que los probióticos ejercen su actividad antialérgica en los humanos, hay estudios experimentales en modelos animales que informan que pueden mejorar o disminuir la alergia a un determinado alimento; y podría ser que el suplemento de los alimentos con probióticos fuera útil en el tratamiento de la alergia a alimentos.

Resumen

  • En la alergia a alimentos es fundamental realizar un diagnóstico correcto y actualizado, para evitar restricciones innecesarias en la dieta que puedan afectar a la calidad de vida del paciente y en el caso de los niños, a su estado nutricional.
  • El tratamiento de la alergia a un alimento es su eliminación de la dieta y la educación del paciente y la familia, en el caso de los niños, para evitar la ingestión accidental.
  • Es muy importante que el paciente y la familia sepan reconocer los síntomas de una reacción alérgica y valorar su gravedad.
  • En las reacciones alérgicas graves o anafilácticas el tratamiento indicado es la adrenalina autoinyectable (Altellus® o Jext®).
  • En los niños con alergia a la leche o el huevo, que no alcanzan la tolerancia espontánea, se debería plantear la desensibilización, por las dificultades que conlleva evitar estos alimentos y el riesgo de ingestión accidental.
  • La desensibilización o inducción de tolerancia a un alimento es la administración oral de pequeñas cantidades progresivamente crecientes del alimento al que el paciente es alérgico, de manera pautada, hasta alcanzar la tolerancia de una cantidad adecuada para la edad del niño; con ello se considera que el paciente ha conseguido la tolerancia y puede introducir el alimento en la dieta con normalidad.

Bibliografía

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Seaic (Sociedad española de alergia e inmunología clínica). http://www.seaic.org. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

Seicap (Sociedad Española de Inmunología Clínica y alergia pediátrica). http://www.seicap.org. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

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