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30. ¿Qué es la alergia a los medicamentos?

Dr. Teófilo Lobera Labairu

Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital de San Pedro, Logroño

¿Qué es la alergia a los medicamentos?

Es una respuesta anómala del organismo frente a un fármaco, consistente en una reacción inmunológica inesperada, impredecible e independiente de los efectos farmacológicos propios del medicamento en cuestión. La mayor parte de las reacciones adversas a los medicamentos no son inmunológicas, es decir, no son alérgicas.

Cuando una persona toma una cantidad de medicamento inadecuada para su talla, su peso, su edad o la química específica de su organismo, pueden ocurrir reacciones adversas que llamamos predecibles; la mayoría de ellas dependen de la dosis, y en muchos casos son inevitables. Algunas de estas reacciones pueden ser graves —como los vómitos y la pérdida de cabello
producidos por la quimioterapia contra el cáncer—; potencialmente graves —como un descenso brusco del azúcar en sangre por insulina o la osteoporosis desencadenada por corticoides—, o pueden ser más benignas —como la somnolencia debida a antihistamínicos—. Además, algunos fármacos interfieren en la actividad de otros que puedan ser suministrados de forma simultánea, produciendo lo que se denominan interacciones medicamentosas.

Hay otro tipo de reacciones adversas impredecibles a fármacos, que no están relacionadas ni con la dosis ni con dicho tipo de interacciones entre varios medicamentos. Dentro de este grupo están las reacciones de hipersensibilidad, o reacciones alérgicas a medicamentos propiamente dichas.

¿Es frecuente este tipo de reacciones?

La frecuencia de las reacciones alérgicas a medicamentos es difícil de determinar, ya que todavía no hay estudios epidemiológicos sobre su incidencia real. Se calcula que constituyen el 6-10% de todas las reacciones adversas a medicamentos, y el 1,5-4% de todos los casos que se atienden en Urgencias. Aproximadamente, el 5% de los adultos puede ser alérgico a uno o más medicamentos. El número de personas alérgicas a uno o varios medicamentos puede oscilar entre 7-13% de la población, dependiendo de estudios de prevalencia. Pero se calcula que un 15-25% de la población general puede tener algún tipo de reacción con la medicación que está utilizando, con sospecha de que pueda tratarse de una reacción alérgica. La confirmación de que se trate de una verdadera alergia puede alcanzarse hasta en la mitad de los casos.

De cualquier manera, la alergia a medicamentos constituye el tercer motivo de consulta en los Servicios de Alergología, por detrás del asma y de la rinitis, y constituye aproximadamente el 15% de todas las consultas de alergia.

¿Está aumentando la alergia a los medicamentos?

Aunque la verdadera prevalencia es desconocida, en dos estudios similares llevados a cabo en España en los años 1992 y 2005 se aprecia un aumento del número de consultas por alergia a medicamentos en los Servicios de Alergología, del 12 al 15%. Esta tendencia al alza podría atribuirse en principio al incremento en el consumo de fármacos por la población, aunque por otro lado, está en línea con el aumento de las enfermedades alérgicas en general, observado igualmente en los casos de asma bronquial, rinitis o dermatitis atópica.

¿Hay muchos tipos de reacciones alérgicas a los medicamentos?

Las reacciones alérgicas a medicamentos se dividen básicamente en dos grupos, de acuerdo con la rapidez de presentación: las de tipo inmediato, que se presentan dentro de la primera hora de la toma del medicamento; y las de tipo tardío, que se presentan pasada una hora, al menos, de la toma del medicamento (aunque a menudo pueden tardar semanas en desarrollarse).

Las reacciones de tipo inmediato se desencadenan por la producción del anticuerpo o inmunoglobulina E (IgE), mientras que las de tipo tardío lo hacen por distintos mecanismos inmunológicos, y pueden dar lugar a varios tipos de reacción: enfermedad del suero —mediada por inmunocomplejos—; aplasias medulares —mediadas por inmunoglobulinas G—; dermatitis de contacto —desencadenadas por linfocitos T—, o distintos tipos de reacciones dérmicas (o toxicodermias) muy graves, como el llamado síndrome DRESS (síndrome de hipersensibilidad por fármacos con eosinofilia), el eritema exudativo multiforme (EEM o síndrome de Stevens-Johnson), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) u otras.

¿Cuál es el tipo de reacción alérgica a medicamentos más frecuente?

El tipo de reacción que se diagnostica con más frecuencia es la de tipo inmediato. Se trata de una reacción grave, que puede ocurrir cuando el sistema inmunitario de una persona alérgica produce el anticuerpo denominado inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a un medicamento.

Los medicamentos son lo que se denomina haptenos o antígenos incompletos; es decir, moléculas muy pequeñas que por sí mismas no son capaces de estimular el sistema inmune, sino que precisan unirse a proteínas del organismo, llamadas proteínas transportadoras, generándose así un antígeno completo, que es el que origina la producción de IgE dirigida específicamente contra el fármaco en cuestión. Una vez se ha producido la elaboración de esta IgE específica por las células plasmáticas (véase capítulo 4), es liberada al torrente circulatorio y se fija en la superficie de basófilos y mastocitos.

FIGURA 1. Fases de la reacción alérgica a medicamentos

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Cuando el organismo vuelve a entrar de nuevo en contacto con el fármaco, al reaccionar con la IgE producida, que está fijada en la superficie de los basófilos o los mastocitos, puede dar lugar a la liberación explosiva de histamina y otras sustancias químicas (o mediadores) almacenadas en gránulos en el interior de dichas células. Las sustancias liberadas son las que desencadenan los síntomas propios de una reacción alérgica. Dependiendo del lugar en el que se esté produciendo la reacción, los síntomas pueden variar desde la aparición de ronchas aisladas con intenso picor, o una erupción generalizada con habones e hinchazón, hasta episodios de broncoespamo e incluso anafilaxia (o choque alérgico generalizado), que puede llegar a ser mortal.

¿Cuál es el tipo de reacción alérgica más grave?

La reacción alérgica más grave es la anafilaxia, o choque alérgico generalizado. Los síntomas de anafilaxia son una sensación de intenso calor, enrojecimiento, picor intensísimo (en ocasiones, con preferencia por el cuero cabelludo, palmas de las manos, plantas de los pies, pliegues inguinales), aparición de ronchas o habones, inflamación de la garganta, asma o respiración sibilante, sensación de mareo debido a una bajada de las cifras de tensión arterial, ritmo cardíaco irregular, náuseas o vómitos, calambres abdominales, pérdida de conciencia… Habitualmente, la sintomatología se presenta de forma repentina y progresa rápidamente. La anafilaxia puede ser mortal si no se toman medidas oportunas.

TABLA 1. Manifestaciones cutáneas de las reacciones alérgicas a fármacos

Frecuentes:

  • Erupción exantemática o morbiliforme
  • Urticaria y angioedema
  • Dermatitis alérgica de contacto / dermatitis de contacto sistémica

Menos frecuentes:

  • Exantema fijo medicamentoso
  • Dermatitis exfoliativa generalizada (eritrodermia)
  • Fotosensibilidad
  • Eritema multiforme

Infrecuentes:

  • Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell)
  • Pustulosis exantemática generalizada
  • Erupciones purpúricas
  • Eritema nodoso

Dentro de las reacciones de tipo tardío, las toxicodermias muy graves, como el eritema exudativo multiforme (EEM o síndrome de Stevens-Johnson), o la necrólisis epidérmica tóxica (NET), pueden dar lugar a importantes secuelas e incluso provocar la muerte del paciente. Estas reacciones se desarrollan en la piel, con aparición de ampollas que pueden causar que la piel se desprenda (y que se tratan como si fueran quemaduras graves), y pueden afectar también a otros órganos, como el hígado o el riñón. Los mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad por los que se producen estas reacciones son mixtos, y no están aclarados del todo.

¿La alergia a medicamentos siempre afecta a la piel?

Las reacciones alérgicas a medicamentos pueden afectar o no a la piel. No obstante, la piel es el órgano del cuerpo en el que se puede objetivar más fácilmente el comienzo de una reacción adversa medicamentosa, y en muchas de éstas, la piel es el órgano que sufre con mayor frecuencia. Las reacciones cutáneas son muy variadas, tanto en su morfología como en su gravedad. La más habitual es la presencia de habones (urticaria) asociada en general a hinchazones subcutáneas localizadas (angioedema). En la tabla 1 se recogen los tipos de manifestaciones cutáneas a las que pueden dar lugar las reacciones de alergia a medicamentos.

Cuando el cuadro clínico alérgico atañe a dos o más órganos, hablamos de reacciones sistémicas, y en éstas se incluyen la anafilaxia, la fiebre de origen medicamentoso, la enfermedad del suero, las vasculitis, las enfermedades autoinmunes, etc. Otras reacciones alérgicas medicamentosas afectan a uno o varios órganos o sistemas aislados, como a las células de la sangre (eosinofilia, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica); al hígado (hepatitis y colestasis, causantes de ictericia o tinte amarillo de la piel); al aparato respiratorio (broncoespasmo, infiltrados pulmonares, fibrosis pulmonar); al riñón (nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis, necrosis tubular), o al corazón (miocarditis, isquemia miocárdica). A menudo se dan afectaciones mixtas.

¿A qué edad son más frecuentes?

Las reacciones alérgicas a medicamentos se manifiestan a cualquier edad. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en otras patologías alérgicas —como rinitis, asma o alergia a alimentos—, en las que el primer diagnóstico se produce en la infancia y adolescencia, la alergia a medicamentos suele presentarse, por término medio, en torno a los 40 años; ya que, como es normal, los individuos mayores de 40 años necesitan ingerir más fármacos que los jóvenes, y la posibilidad de sensibilización aumenta con los contactos repetidos.

¿Son más frecuentes en hombres o en mujeres?

Los porcentajes de alergia a los medicamentos son muy similares en ambos sexos, pero, aunque no haya estudios que lo hayan demostrado, en las casuísticas más amplias predomina la población femenina sobre la masculina. En algunos fármacos se aprecia una notable diferencia, como en el caso de los relajantes musculares, en los que la proporción hombre/mujer puede alcanzar a 1/9 en algunos estudios realizados, sin que quede claro el motivo de esa diferencia.

¿Qué medicamentos producen reacciones de alergia con más frecuencia?

Los antibióticos betalactámicos (penicilina y derivados como la amoxicilina y las cefalosporinas) son la causa principal de reacciones alérgicas a medicamentos, hasta un 50% de los diagnósticos, seguido por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE: ácido acetilsalicílico, pirazolonas, ibuprofeno, diclofenaco, etc.), responsables del 39% de dichas reacciones. Otros antibióticos (sulfamidas, quinolonas, tetraciclinas, macrólidos), los medicamentos antiepilépticos (fenitoina, carbamacepina, lamotrigina) y ciertas medicinas utilizadas en anestesia general (bloqueadores o relajantes neuromusculares) son también comunes. Las vacunas y las proteínas producidas por biotecnología pueden inducir reacciones ocasionalmente. El látex en los guantes de goma y los dispositivos médicos también puede causar reacciones de alergia, que pueden confundirse con reacciones a fármacos.

¿Por qué dan más alergia unos medicamentos que otros?

No hay un motivo claro. En muchas ocasiones se relaciona con la frecuencia de utilización en la población general. En el caso de los antibióticos betalactámicos, la alergia podría verse facilitada por su propia estructura química y por las modificaciones que necesita hacer el organismo en dicha estructura para que el medicamento actúe.

¿Es complicado el diagnóstico de una reacción de alergia a los medicamentos?

El problema principal en el diagnóstico de alergia a medicamentos es la falta de técnicas diagnósticas que ayuden a confirmar las sospechas clínicas. El diagnóstico se basa primordialmente en una anamnesis o historia clínica detallada de la reacción y los medicamentos implicados. Para confirmar las sospechas de la historia, de acuerdo con la evaluación del especialista, se pasa a estudios in vitro (de laboratorio) y/o estudios in vivo (sobre el propio paciente).

Los estudios de laboratorio incluyen la determinación de IgE específica en suero (válida actualmente para antibióticos betalactámicos, látex, anestésicos generales, miorrelajantes y algunas hormonas), el test de activación de
basófilos
(TAB) y el test de transformación linfoblástica (TTL). En su conjunto, los exámenes de laboratorio aportan pocos datos de confirmación, por lo que habitualmente hay que pasar a los estudios in vivo.

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Jeringuillas y viales preparados para la realización de pruebas cutáneas de alergia. (Créditos, F. 109)

Los estudios in vivo entrañan un riesgo de reacción en el paciente sensibilizado, por lo que siempre deben estar en manos de personas expertas. Incluyen la realización de las pruebas cutáneas de punción e intracutáneas, habitualmente con lectura inmediata del resultado a los quince minutos; y las pruebas epicutáneas o de parche, con lecturas tardías a las 48 y 96 horas. En determinados casos, puede ser necesario realizar pruebas de exposición controlada al fármaco, en el caso de que el resto de pruebas previas haya sido negativo y sea necesaria una confirmación (varios medicamentos implicados en la reacción alérgica). En general, en función del tipo y gravedad de la reacción, se indica una pauta u otra de pruebas, y se valora además el estado del paciente, la necesidad del medicamento y las alternativas válidas, entre otros datos clínicos de interés.

¿En qué consisten las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas que más se realizan son las de punción (o intraepidérmicas) y las intradérmicas, habitualmente utilizadas en las reacciones de tipo inmediato, que son las más frecuentes. Consisten en la introducción en la piel de pequeñas cantidades de medicamento, bien en forma intraepidérmica —colocación de una gota y punción con una lanceta a través de la piel—, o de forma intradérmica —introducción en la piel con una aguja de una pequeña cantidad del medicamento en estudio—. Estas pruebas se deben hacer a unas concentraciones que hayan demostrado que no son irritativas, para no inducir falsos positivos. Existe riesgo de reproducir la reacción que presentó el paciente con la toma del fármaco, por lo que son precisas una estricta valoración por el alergólogo y su realización por personal experimentado.

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Las pruebas de exposición controlada requieren el encapsulado de medicamentos. (Créditos, F. 110)

¿En qué consisten las pruebas de exposición controlada?

En el caso de que las pruebas cutáneas resulten negativas, y de acuerdo con la gravedad de la reacción previa y/o de la importancia del medicamento para el paciente, se pueden realizar pruebas de exposición, o administración controlada del medicamento a simple ciego con placebo. Consisten en la administración por vía oral de cantidades progresivamente crecientes a intervalos regulares, habitualmente en tres o cuatro pasos, hasta alcanzar lo que se denomina dosis terapéutica; la administración se realiza en cápsulas idénticas, de forma que el paciente desconoce el fármaco o la cantidad que está tomando, y se puede incluir en algunos pasos la administración de placebo (cápsulas sin medicación). Es lo que se denomina una prueba simple ciego, debido a que el paciente desconoce si está tomando o no medicación, con objeto de evitar de esa manera el posible efecto de sugestión.

En caso de duda, ¿se puede volver a tomar un medicamento para confirmar su buena tolerancia?

Nunca. Cuando se haya presentado algún tipo de reacción con la toma de un medicamento y se sospeche que pueda corresponder a una reacción alérgica, nunca debe volver a tomarse el medicamento para confirmar la reacción. Las reacciones alérgicas son imprevisibles, y si se sospecha que se ha presentado una reacción de alergia, nunca debe volverse a tomar el medicamento: si, efectivamente, se trata de una alergia, la reacción puede ser mucho más intensa y más rápida, y poner en peligro la vida del paciente. En caso de duda, se debe consultar al médico, quien valorará remitir el caso para valoración del alergólogo.

¿Cómo se trata una alergia a los medicamentos?

En el momento de la reacción, es muy importante la recogida de los signos y la relación con la toma del medicamento, para realizar la inmediata suspensión de su toma. En ese momento se han de instaurar las medidas de rescate, que van a depender del tipo y la gravedad de la reacción. En las reacciones de tipo inmediato, el tratamiento incluye adrenalina, corticoides y antihistamínicos, así como tratamiento farmacológico de los síntomas de los órganos más afectados: broncodilatadores, cardiotónicos, etc. En las reacciones tardías, el tratamiento se basa fundamentalmente en la utilización de corticoides por vía general, o por vía tópica si se trata de dermatitis de contacto. En las reacciones ampollosas y otras toxicodermias graves con desprendimiento cutáneo, se incluyen una serie de cuidados similares a los de los grandes quemados.

Una vez que se ha resuelto la reacción desencadenada, el paso siguiente tras realizar el diagnóstico incluye la obvia evitación del medicamento causal, así como de la familia de fármacos relacionados químicamente con el causal (reactividad cruzada), de forma que se prevengan reacciones posteriores, indicándose en tales casos cuáles serían los fármacos alternativos.

¿Qué es la desensibilización?

En aquellos casos en los que no exista un tratamiento alternativo válido, y prescindir del medicamento al que el paciente es alérgico puede poner en peligro su vida, está indicada la desensibilización al fármaco causal. Es una posibilidad que cada vez se tiene más en cuenta en los servicios de Alergología: reacciones alérgicas con antineoplásicos, para los que no existen otros medicamentos válidos que controlen el crecimiento de un tumor; fármacos antituberculosos en los que es necesaria la combinación de tres fármacos simultáneos para que el tratamiento de la tuberculosis sea eficaz; necesidad de antiagregantes plaquetarios en pacientes cardiópatas con intolerancia a antiinflamatorios; necesidad de penicilina en determinados tipos de infecciones sin otros antibióticos válidos, etc.

La desensibilización es el procedimiento por el cual a un paciente alérgico a un fármaco se le administran dosis crecientes de dicho fármaco, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica a éste. Consiste, básicamente, en administrar el fármaco en cantidades inicialmente muy bajas y progresivamente crecientes, hasta alcanzar la dosis terapéutica, en un tiempo que oscila entre unas horas y varios días. La desensibilización no tiene validez indefinida, sino que suele ser reversible: en general se considera que pierde su efectividad al suspender la administración del fármaco por un período superior a las 48 horas. Es un procedimiento de riesgo, que requiere un estricto control de personal con experiencia.

¿Es posible prevenir las reacciones a los medicamentos?

No es posible prevenir la aparición de una reacción alérgica a un medicamento. Únicamente, en el caso de que una persona haya sido diagnosticada de alergia a un medicamento, debe avisar a su médico para descartar dicho medicamento y los de la misma familia. De todas formas, es importante la toma de medicación únicamente en aquellos casos en los que está realmente indicada y seguir unas indicaciones básicas:

  • Seguir al pie de la letra las instrucciones que vienen con los medicamentos.
  • Si no se está seguro de cómo debe tomarse el medicamento, se debe consultar al médico que recetó el fármaco.
  • Si se está experimentando un efecto secundario importante, hay que llamar al médico que recetó el fármaco. Si los síntomas son graves, hay que buscar inmediatamente ayuda médica de urgencia.
  • En el caso de que la reacción presentada sea sospechosa de corresponder a una reacción alérgica, debe realizarse la adecuada valoración por el especialista alergólogo.

¿Se pueden determinar los costes asociados a estos episodios de alergia a medicamentos?

Estas reacciones son responsables de una morbilidad, mortalidad y costes económicos importantes, a menudo subestimados. Sirva como ejemplo el caso de alergia a antibióticos betalactámicos (penicilinas y derivados), que obliga a utilizar otras alternativas que en ocasiones son menos eficaces, pueden resultar más tóxicas y tienen un mayor coste económico.

¿Qué estrategias pueden seguirse para minimizar el impacto clínico de la hipersensibilidad a medicamentos?

La sospecha de alergia a fármacos sólo se confirma en la mitad de los casos, y eso significa que una de cada dos personas que refiere ser alérgica a fármacos está absteniéndose de unos medicamentos que podría tomar sin ningún riesgo. Por este motivo es importante, ante la sospecha de alergia a medicamentos, realizar un estudio alergológico para confirmarla, y en tal caso suprimir el fármaco implicado y aquellos otros con estructura química similar; o descartarla de forma definitiva y evitar limitaciones inútiles a la hora de hacer frente a una enfermedad.

Resumen

  • Dentro de las posibles reacciones adversas a medicamentos, las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad son reacciones impredecibles, no relacionadas ni con la dosis ni con ningún tipo de interacciones entre fármacos.
  • Las reacciones alérgicas a medicamentos constituyen el tercer motivo de consulta (15% de las consultas) en los servicios de Alergología. Pueden ser inmediatas (dentro de la primera hora de la toma del medicamento) o tardías (las que se presentan más allá de este lapso tras la toma del medicamento).
  • El tipo de reacción que se diagnostica con más frecuencia es la de tipo inmediato, mediada por la presencia de IgE.
  • Las reacciones más graves son la anafilaxia y ciertas toxicodermias como la necrólisis epidérmica tóxica, que pueden poner en peligro la vida del paciente.
  • Ya que no se dispone de una técnica diagnóstica única que confirme o descarte las sospechas clínicas, el diagnóstico incluye pruebas in vitro o de laboratorio, y técnicas in vivo o sobre el propio afectado (distintos tipos de pruebas cutáneas y pruebas de exposición controlada en casos determinados).
  • Las pruebas de alergia a medicamentos no están exentas de riesgo de reproducir la reacción alérgica, y sólo deben llevarse a cabo en un servicio de Alergología y a cargo de personal experimentado.
  • Si se confirma la alergia a un medicamento, la conducta indicada será la evitación del medicamento causante de la reacción, así como de los fármacos relacionados; en algunos casos (necesidad imprescindible de un medicamento y falta de tratamiento alternativo válido) se puede intentar la desensibilización, o inducción de tolerancia, al fármaco en cuestión.

Bibliografía

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