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34. La alergia en el quirófano

Dra. Pilar García Ortega†

Médico especialista en Alergología. Unidad de Alergia del Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona

¿Qué diferencia a las reacciones alérgicas en el quirófano del resto de reacciones por medicamentos?

Las reacciones que se manifiestan durante la cirugía presentan algunas peculiaridades que las diferencian de otras reacciones adversas medicamentosas. En primer lugar, el paciente está dormido y no puede notar ni explicar al médico los síntomas que alertan del comienzo de una reacción. En segundo lugar, en el quirófano, el paciente está cubierto por sábanas estériles y no resulta tan evidente la aparición de erupciones en la piel. Por otra parte, para conseguir una anestesia, el paciente recibe muchos fármacos por vía venosa, así como gases inhalados en un corto espacio de tiempo, lo que hace más fácil una reacción que si el paciente tomara un único medicamento. Por último, algunos medicamentos utilizados en la anestesia, como los relajantes musculares, producen fundamentalmente afectación del sistema cardiovascular y los bronquios, lo que confiere mayor gravedad a una reacción alérgica causada por dichos fármacos.

¿Son frecuentes las reacciones alérgicas a la anestesia?

Afortunadamente, las reacciones alérgicas durante la cirugía son poco frecuentes: los estudios epidemiológicos indican que la frecuencia de presentación de reacciones graves oscila entre 1 de cada 3.500 hasta 1 de cada 20.000 anestesias generales realizadas. Entre éstas, se cuentan también las que aparecen cuando el paciente ya ha salido de quirófano y se encuentra en la sala de reanimación, que llegan a contabilizar un 28% del total, muchas de las cuales son causadas por medicamentos para reducir el dolor posoperatorio. La prevalencia de reacciones adversas no es igual para todas las sustancias. Los relajantes musculares y el látex son los responsables del 80% de las anafilaxias durante la anestesia general, si bien deben tenerse en cuenta todos los fármacos directa o indirectamente relacionados con la anestesia, que se administran de forma concomitante en el acto quirúrgico: sustitutivos del plasma, antibióticos, analgésicos, heparina, protamina, antisépticos, etc. Además, el material anestésico-quirúrgico también puede provocar cuadros de alergia a través del látex de algunos de sus componentes, o del óxido de etileno empleado en su esterilización. Por su parte, los anestésicos locales también pueden causar reacciones adversas, de las que sólo una pequeña parte son verdaderamente alérgicas.

¿Es conveniente hacer pruebas con los anestésicos antes de una intervención?

Las pruebas con los anestésicos sólo deben hacerse en los pacientes que ya han tenido una reacción alérgica durante una anestesia anterior. También deberían someterse a un estudio alergológico previo aquellas personas que presentan historia compatible con alergia a látex, o cuyo historial de alergia a medicamentos no está suficientemente aclarado. Los estudios alergológicos prequirúrgicos no son necesarios en el resto de los pacientes, y las pruebas con anestésicos no son de ninguna utilidad para aquellos que nunca hayan tenido reacciones alérgicas durante una anestesia.

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Afortunadamente, las reacciones alérgicas durante la cirugía son poco frecuentes. (Créditos, F. 123)

¿Los pacientes alérgicos tienen más riesgo de sufrir problemas alérgicos durante la cirugía?

La propensión a padecer alergias, especialmente de tipo respiratorio, alimentario y algunas alergias de la piel (como el eccema atópico) es mayor en los miembros de determinadas familias, a las que se denomina familias atópicas (familias con respuesta extraña). No ocurre lo mismo con las personas que desarrollan alergia a medicamentos, en las que no existe propensión familiar, y en las que los síntomas aparecen generalmente en edades medias o avanzadas de la vida. No es de esperar, por tanto, un mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas durante la cirugía en pacientes con alergia respiratoria o alimentaria, salvo en algunos casos de alergia al látex y/o alimentos relacionados con éste (véase más adelante).

Tampoco es de esperar que un paciente con rinitis o asma alérgica a ácaros empeore durante un ingreso hospitalario; los quirófanos son áreas con desinfección y esterilización continuada en los que no se encuentran reservorios de ácaros. En cuanto a las personas con alergia al polen de primavera, la mayor parte de los hospitales cuentan con aire acondicionado con filtros, y los pacientes hospitalizados no reciben directamente aire del exterior, por lo que es improbable que presenten síntomas importantes aun en plena época de polinización; y en ningún caso deberían posponer por este motivo una intervención programada para esas fechas.

¿Qué precauciones deben tomar los pacientes asmáticos antes de someterse a una intervención quirúrgica?

Es muy importante que el paciente informe al anestesiólogo en la entrevista previa a la operación sobre la existencia, duración y gravedad de su asma, así como del tratamiento que realiza habitualmente. El anestesiólogo ordenará pruebas (por ejemplo, una espirometría) para evaluar el estado actual de la enfermedad y, si tiene dudas sobre el control del asma, solicitará una evaluación especializada por un neumólogo o alergólogo para corregir el estado del paciente y prepararlo para tolerar la intervención. Salvo que haya una indicación médica en contra, los nebulizadores para el asma deben continuarse hasta la intervención y durante el posoperatorio; y ninguno de ellos altera el curso ni los resultados de la cirugía. Los anestesiólogos seleccionarán entre los medicamentos adecuados para anestesiar al paciente aquellos que no interfieran con su asma, y estarán preparados para tratar al paciente si se produjera algún espasmo bronquial al retirar el tubo de protección de las vías aéreas en los casos en que se utilice.

¿Qué es la alergia al látex? ¿Y el síndrome látex-frutas?

El látex es una proteína obtenida del árbol del caucho, que es la responsable de la resistencia y la elasticidad de las gomas. La alergia al látex y otras sustancias presentes en los productos de goma se describen con detalle en otro capítulo de este mismo libro. Las personas que presentan síntomas de alergia (picor, hinchazón, estornudos, etc.) con el contacto íntimo con objetos de goma —por ejemplo al inflar globos, usar preservativos, o durante reconocimientos médicos de dentistas o ginecólogos realizados con guantes de látex— deben advertir de este hecho al anestesiólogo y al cirujano, porque el látex se utiliza profusamente en todo el equipamiento médico-quirúrgico, y se exponen a una reacción grave durante la cirugía si tiene lugar un contacto de material de látex con el interior de su organismo. Unas pruebas cutáneas practicadas por el alergólogo y/o una determinación de IgE específica pueden aclarar la situación. Por otra parte, algunas proteínas de determinadas frutas tropicales, especialmente del kiwi, los plátanos, los aguacates, la piña y también las castañas, pueden tener reactividad cruzada con algunos antígenos del látex, lo que se conoce como el síndrome látex-frutas. Las personas que experimentan picor en la boca, erupciones en la piel o mareos y ahogo después de comer alguna de estas frutas, deben asimismo advertir de este hecho al anestesiólogo y al cirujano.

¿Qué ocurre cuando un paciente alérgico al látex debe ser intervenido quirúrgicamente?

En estos casos basta con prever la intervención con antelación. En la mayor parte de hospitales suele existir un equipamiento quirúrgico especial para estos casos (el llamado quirófano libre de látex). Si no fuera así, se retira todo el material de goma del quirófano el día anterior, antes de la limpieza habitual, y se programa la intervención como la primera del día. El anestesiólogo sustituye los aparatos y circuitos que puedan llevar gomas, como aislantes de camillas, determinadas sondas o torniquetes, mascarillas y tubos para inhalación de gases anestésicos, etc., y se supervisa a todo el personal que entra en el quirófano durante la intervención para asegurar que utilicen guantes estériles, libres de látex. De todas maneras, cada vez se está generalizando más el uso de material quirúrgico sin látex para toda la población, aunque los guantes estériles sin látex (de vinilo, neoprenos) puedan a su vez condicionar algunos problemas en ciertas intervenciones, por su menor elasticidad y mayor facilidad de perforación durante la cirugía, y por su menor efecto barrera frente a la transmisión de virus en caso de exposición a sangre u otros fluidos corporales. (Véase capítulo 37.)

¿Los mareos y desmayos ocurridos mientras se efectúan procedimientos en el dentista se deben a una alergia a los anestésicos locales?

La mayor parte de los episodios de malestar, nerviosismo o mareo durante los procedimientos efectuados por los dentistas suelen ser de origen nervioso, producidos por la aprensión del paciente ante el instrumental del dentista y el miedo a padecer dolor. Suelen resolverse espontánemente en pocos minutos, colocando al paciente acostado y en un ambiente fresco y relajado. Muchos pacientes experimentan también palpitaciones o sensación de latidos desacompasados en la garganta y palidez, que pueden deberse al propio nerviosismo; pero también a efectos colaterales de los vasoconstrictores (adrenalina o derivados) que se asocian a los anestésicos locales para frenar el sangrado. De forma excepcional, pueden desencadenarse verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos locales, caracterizadas en general por picor en todo el cuerpo, enrojecimiento de la piel, y aparición de habones o ronchas e hinchazón de la cara. Deben tratarse de inmediato por parte del dentista, ya que en algún caso pueden dar lugar a síntomas graves. Es recomendable un estudio reglado posterior por un alergólogo.

¿Todos los anestésicos locales pueden producir alergia por igual?

Los anestésicos locales son fármacos muy útiles para el tratamiento y prevención del dolor, bloqueando localmente la conducción nerviosa. Se dividen en dos grandes grupos químicos: el grupo de los ésteres del ácido benzoico o aminobenzoico, y el grupo de las amidas. La diferencia fundamental, en la práctica, es la mayor duración del efecto terapéutico en los anestésicos del grupo amida, debido a una mayor lentitud en su metabolismo. Dado que los anestésicos locales, especialmente las amidas, producen vasodilatación local, suelen asociarse con vasoconstrictores (adrenalina y derivados), con la finalidad de aumentar la concentración local del anestésico y disminuir la hemorragia. En estos casos, la absorción de los vasoconstrictores puede producir también efectos indeseables (nerviosismo, insomnio, palpitaciones, taquicardia o sensación de opresión torácica) que a menudo se interpretan erróneamente como reacciones alérgicas al anestésico local. La mayor parte de éstas se deben en realidad a otros factores (psicógenos, reacciones tóxicas, vasovagales, pseudoalér­gicas, etc.), y las reacciones por hipersensibilidad inmediata son extremadamente raras, teniendo en cuenta el amplio uso de estos fármacos. Los anestésicos del grupo éster (tipo procaína, benzocaína, tetracaína) sí producen muchos casos de dermatitis de contacto (hipersensibilidad retardada) a través de aerosoles anestésicos, gotas óticas, colirios, pomadas antihemorroidales, etc., así como en las personas que los utilizan o manipulan profesionalmente. Pero estos anestésicos no tienen ninguna reactividad cruzada con los anestésicos locales del grupo amida (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, etc.), que son los empleados normalmente en todas las intervenciones dentales y otros procedimientos con anestesia local, así como en la anestesia loco-regional (raquídea y epidural).

¿Un paciente con alergia comprobada a un anestésico local debe hacerse un estudio prequirúrgico de posible alergia a los anestésicos generales?

Los anestésicos locales y generales no tienen absolutamente nada en común. Pertenecen a grupos químicos muy diferentes y actúan por vías y mecanismos distintos. Ni los pacientes que han experimentado algún tipo de reacción adversa en el dentista, ni siquiera aquellos en los que se haya demostrado la existencia de una alergia a algún anestésico local, tienen más riesgo de presentar en el futuro alergia a anestésicos generales que la población general. Por tanto, no es apropiado ningún estudio en ese sentido.

¿Cómo puede saberse que un paciente tiene una reacción alérgica durante una intervención si el paciente está dormido y cubierto con las sábanas quirúrgicas?

Aunque los pacientes estén dormidos durante el acto quirúrgico y no puedan manifestar ningún síntoma o anomalía, hay múltiples signos por los que el anestesiólogo y el cirujano pueden apreciar que se está generando una reacción alérgica. El anestesiólogo revisa con regularidad el aspecto de la piel del paciente en el área separada de la zona en la que trabaja el cirujano, y cualquier cambio en la respiración, grado de oxigenación de los tejidos, ritmo del corazón o alteración de la presión arterial, que se encuentran monitorizados a lo largo de toda la intervención, serán detectados automáticamente, a través de alarmas visuales y sonoras en el monitor. Cuando existan dudas sobre la naturaleza de la reacción, pueden obtenerse análisis de marcadores de reacción alérgica (triptasa en sangre). En cualquier caso, se procederá al tratamiento inmediato de la reacción alérgica y una vez el problema alérgico esté controlado y siempre que no represente un riesgo para el paciente, se reanudará la intervención.

¿Qué conducta deben seguir las personas que han presentado una reacción alérgica comprobada durante una anestesia general?

Estas personas deberían ser remitidas a un alergólogo para efectuar un estudio, de cara a intervenciones futuras. Es importante que antes de abandonar el centro en el que se ha presentado la reacción soliciten una documentación acreditativa de ésta, al menos la hoja anestésica y, si es posible, la de reanimación. Para el alergólogo tendrá un gran valor conocer el curso clínico de la reacción, los fármacos recibidos desde la entrada al quirófano, la hora de la reacción, los datos de ésta y el tratamiento utilizado para revertirla, así como los resultados de los análisis de marcadores (triptasa) en caso de que se hubieran deteminado. El alergólogo realizará pruebas cutáneas y, en algunos casos, análisis de laboratorio, con objeto de identificar el fármaco que más probabilidades tenga de ser el responsable. Habida cuenta de que con la mayoría de los anestésicos generales no es posible efectuar pruebas de exposición controlada, el resultado de este estudio es sólo aproximativo y las recomendaciones finales no tienen el valor de pruebas definitivas. Por tanto, aun empleando los fármacos que han obtenido resultados más seguros en las pruebas de alergia, deberán seguirse siempre las máximas precauciones durante las futuras anestesias.

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Pruebas cutáneas inmediatas en una enfermera alérgica al látex, con controles positivo y negativo. (Créditos, F. 124)

¿Pueden las mujeres embarazadas que padecen alergia a analgésicos y/o anestésicos generales tener un parto sin dolor?

La alergia o intolerancia a analgésicos se describe en otro capítulo de este mismo libro, y aunque normalmente es un síndrome en el que están implicados multitud de analgésicos y antiinflamatorios, hay tambien múltiples medicamentos alternativos que controlan el dolor a través de otros mecanismos químicos, y que pueden utilizarse sin riesgo en las personas con alergia o intolerancia a analgésicos durante los dolores intensos como los producidos durante el parto o al despertar de una cirugía. En cuanto a las mujeres con antecedentes de episodios alérgicos durante la anestesia general, actualmente la mayoría de los partos se efectúan bajo anestesia raquídea o epidural, y no suele ser necesario el empleo de la general, ni tampoco de analgésicos, durante el parto y alumbramiento.

¿Las personas con alergia a metales tienen contraindicada la colocación de prótesis de cadera o injertos metálicos?

La alergia cutánea a metales es frecuente, especialmente en las mujeres; llega a afectar hasta un 15% de la población general. Los metales que provocan alergia con mayor frecuencia son las sales de níquel, cobalto y cromo, que se encuentran presentes en objetos corrientes como cemento, monedas, adornos metálicos, bisutería o piercings. Esta alergia se manifiesta en forma de erupción de la piel y picor localizados en el lugar de contacto con estos metales, y el diagnóstico se confirma mediante las pruebas epicutáneas (pruebas del parche). Las prótesis de cadera y de rodilla actuales suelen contener aleaciones de varios metales, entre ellos cromo, cobalto, níquel, tungsteno, etc., y en las superficies de roce pueden añadirse polietileno o cerámica. Es difícil constatar si algunos casos de enrojecimiento y erupciones de la piel y rechazos o aflojamiento de la prótesis podrían estar causados por alergia a metales en algunos pacientes, aun con pruebas del parche positivas, ya que estos problemas, especialmente el rechazo y el aflojamiento de la prótesis, pueden suceder también en los pacientes no alérgicos a metales; tampoco se sabe con exactitud si el contacto de los metales con los tejidos de la articulación conlleva los mismos efectos negativos que cuando el contacto del metal es con la piel. En la práctica, la conducta más adecuada para evitar problemas en los pacientes con antecedentes de alergia a metales comprobada es aconsejarles el uso de prótesis con recubrimiento de cerámica, o bien compuestas por titanio puro.

Resumen

  • Las reacciones alérgicas durante la anestesia se presentan, por término medio, en una de cada 10.000 anestesias. Aunque las reacciones adversas graves no son frecuentes, contribuyen a la morbimortalidad durante la anestesia y en el período posoperatorio.
  • Los relajantes musculares y el látex son los responsables del 80% de las anafilaxias, si bien deben tenerse en cuenta todos los fármacos que se administran durante el acto quirúrgico: sustitutivos del plasma, antibióticos, analgésicos, heparina, protamina, antisépticos...
  • El material anestésico-quirúrgico también puede provocar alergia a través del látex de algunos de sus componentes, o del óxido de etileno empleado en su esterilización.
  • La entrevista preoperatoria con el anestesiólogo es clave para comunicar cualquier tipo de alergia a medicamentos o material que puedan utilizarse durante la cirugía o en el posoperatorio; particularmente, deben advertir de su situación los pacientes con alergia a látex o a frutas exóticas.
  • El anestesiólogo y personal de quirófano están entrenados para detectar y tratar las posibles reacciones alérgicas durante el acto quirúrgico. El análisis de marcadores como la triptasa en sangre puede ayudar a discernir la naturaleza alérgica de la reacción.
  • Por su parte, los anestésicos locales también pueden causar reacciones adversas, de las que sólo una pequeña parte son verdaderamente alérgicas y merecen estudio. Los pacientes con alergia demostrada a anestésicos locales no presentan más riesgo que el resto de la población de tener alergia con los anestésicos generales.
  • En cualquier caso, existen medicamentos y procedimientos alternativos para casi todas las personas con alergia al látex, los anestésicos o los analgésicos.

Bibliografía

Escolano, F. Reacciones alérgicas en anestesia. http://www.scartd.org/arxius/alergia04.pdf. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Faria Sousa N., H. Vieira, M. Almeida Nunes, y C. Chierira. «Diagnosis of perioperative anapjylaxis: 33 clinical cases». J Invest Allergol Clin Immunol, 19 (supl. 3), (2009): 107.

García Ortega P., M. T. Audicana Berasategui, M. Corominas, y T. Lobera Labairu. «Reacciones alérgicas durante la anestesia general». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología, t. 2. Madrid: Ergon, 2007, 1.483-1.276.

Lobera T., M. T. Audicana, M. D. Pozo, A. Blasco, E. Fernández, P. Cañada, G. Gastaminza, et al. «Study of Hypersensitivity Reactions and Anaphylaxis During Anesthesia in Spain». J Investig Allergol Clin Immunol, 18 (2008): 350-356.

Mertes P. M., M. C. Laxenaire, y F. Alla. «Group d’etudes des reaccions anaphylactoids peranesthesiques. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000». Anesthesiology, 99 (2003): 536-545.

Toledano R. Cuidados enfermeros en el paciente alérgico a látex. http://www.portalesmedicos.com/enlaces_medicina_salud/15_TemasdeAlergologiaAlergiaalLatex.shtml. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

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