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35. Recomendaciones y soluciones para el paciente alérgico a medicamentos

Dra. Nieves Cabañes Higuero

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo

¿Qué debe hacerse cuando un medicamento produce una reacción adversa?

Es importante recordar el mayor número de datos posible de esa reacción y consultarlo con el médico de Atención Primaria, quien valorará si se trata de un efecto secundario del fármaco o una posible reacción alérgica, caso en que derivará al paciente al especialista para estudio. Debe registrarse el nombre del medicamento, la dosis que causó la reacción, el motivo por el que se tomaba el fármaco, el tiempo que trascurrió desde que se tomó hasta que comenzaron los síntomas y, lo más detalladamente posible, cuáles fueron esos síntomas. Todos estos datos resultarán fundamentales para aclarar si es necesario o no realizar un estudio alergológico y diseñar éste de forma segura y fiable. Es recomendable no demorar la realización del estudio, pues hay pruebas que con el tiempo pierden sensibilidad (por ejemplo, las pruebas cutáneas en el estudio de alergia a penicilinas). Como ya se comentó en el capítulo 30, la sospecha de alergia a fármacos sólo se confirma en la mitad de los casos bien seleccionados para estudio, y eso significa que una de cada dos personas que refiere ser alérgica a fármacos se está privando de medicamentos que podría tomar sin ningún riesgo. Por este motivo es importante, ante la sospecha de alergia a medicamentos, realizar un estudio alergológico para confirmar la alergia, y en tal caso evitar el fármaco implicado y aquellos otros con estructura química similar; o bien descartarla de forma definitiva y eludir limitaciones inútiles a la hora de hacer frente a una enfermedad.

¿Por qué no se intenta detectar a las personas alérgicas a medicamentos mediante estudios preventivos de alergia en la población?

No existen estudios predictivos de alergia a medicamentos. Los estudios se realizan basándose en las reacciones adversas medicamentosas sufridas, con los fármacos potencialmente implicados. Sin embargo, una vez detectada la sustancia que causó una reacción previa, es posible impedir reacciones futuras, que aparecerían si se toma otro medicamento que la contenga o que lleve alguna sustancia con reactividad cruzada.

¿Son peligrosos los estudios de alergia a medicamentos?

Como ya quedó comentado en el capítulo 30, no se dispone de una técnica diagnóstica única que confirme o descarte las sospechas clínicas en las reacciones alérgicas a medicamentos; el diagnóstico incluye pruebas in vitro o de laboratorio, y técnicas in vivo o sobre el propio afectado (distintos tipos de pruebas cutáneas, y pruebas de exposición controlada en casos determinados). Las pruebas in vivo, y, sobre todo, las pruebas de exposición controlada, no están exentas de riesgo de reproducir la reacción alérgica, y sólo deben llevarse a cabo en un servicio de Alergología, a cargo de personal experimentado. Por supuesto, nunca hay que someterse a estas pruebas sin estar perfectamente informado por el alergólogo del procedimiento y sin dar el consentimiento por escrito. El alergólogo tiende a diseñar un estudio que ayude a reducir los riesgos de reacción en las pruebas de exposición, sin incrementar en exceso los fármacos que se le acabarán prohibiendo. No obstante, siempre debe tenerse en cuenta que lo verdaderamente peligroso es no saber a qué se es alérgico.

Cuando se ha tenido una reacción con un medicamento, ¿no es suficiente con no volver a tomarlo?

Hay que contar con que un mismo fármaco puede venderse con distintos nombres comerciales, y que a menudo los medicamentos contienen varios principios activos y excipientes que podrían estar implicados en la reacción. Lo importante es saber cuál fue la sustancia causal y, de esta manera, evitar reacciones posteriores, que se presentarían con la toma de otro medicamento que la incluya, o con estructura similar, igualmente reconocida, y reproduciendo nuevamente la reacción. Esto es lo que en términos médicos se define como reactividad cruzada, es decir, reacciones con moléculas distintas pero que comparten una parte de la estructura, que es la que el paciente reconoce como extraña (antígeno) y frente a la que se ha desarrollado la respuesta alérgica.

¿Ser alérgico a un medicamento aumenta el riesgo de reacciones con otros medicamentos?

De forma global, no. Únicamente ha de tomarse en consideración el tema de la reactividad cruzada explicada en la pregunta previa. Es decir, sólo se corre riesgo de reacción con fármacos estructuralmente relacionados, pero no con el resto. De hecho, es excepcional ser alérgico a varios grupos farmacológicos distintos. Así pues, cuando se es alérgico a un antibiótico de la familia de las penicilinas, no hay mayor riesgo en tomar antibióticos de otras familias, como quinolonas o macrólidos, u otros fármacos como anestésicos, analgésicos, etc. Es más, en la actualidad se están haciendo estudios más selectivos que prescinden de prohibir familias enteras en los casos que no es necesario, intentando que los fármacos contraindicados sean los menos posibles y garantizando siempre la seguridad; pues, a veces, las prohibiciones amplias pueden generar problemas terapéuticos más importantes que los que implica el estudio alergológico selectivo.

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Ante una reacción alérgica a un fármaco es importante consultar con el médico de Atención Primaria. (Créditos, F. 125)

¿Qué son los estudios de alergia selectivos?

Son estudios en los que se intenta acotar lo más posible cuál fue el fármaco inductor de la reacción adversa, y de esta forma recomendar la evitación únicamente de los medicamentos que ofrecen riesgo de reproducirla. Llevarlos a cabo implica aumentar el número de pruebas de exposición oral, pero garantiza que no se indiquen evitaciones innecesarias. Así por ejemplo, ante una reacción alérgica con cualquiera de los fármacos del grupo de las penicilinas (betalactámicos), hace pocos años se prohibían todos los antibióticos de la misma familia. En la actualidad, dependiendo de cuál haya sido el fármaco inductor (una amoxicilina, una cefalosporina…), se diseña un estudio que en la mayoría de los casos permite liberar una parte de esta gran familia y en algunos casos prohibir sólo una pequeña parte, con los importantes beneficios terapéuticos que ello conlleva. Son igualmente interesantes estos estudios en los AINE (antiinflamatorios no esteroideos), fármacos de frecuente uso en nuestra vida cotidiana y cuya prohibición extensa nos conduciría a un mal control de dolencias frecuentes y cotidianas. En general, los estudios de alergia selectivos resultan de interés en cualquier grupo farmacológico. Como siempre, sólo deben llevarse a cabo en un servicio de Alergología y a cargo de personal especializado.

Si se confirma que se es alérgico a un medicamento, ¿no puede volver a tomarse nunca más?

Si el estudio confirmó que se es alérgico a un fármaco, debe evitarse a partir de ese momento en cualquiera de sus presentaciones. Pero si el fármaco resultara imprescindible para el tratamiento de una enfermedad, existe la posibilidad de que se reciba mediante lo que se denomina desensibilización. La desensibilización es el procedimiento por el cual a un paciente alérgico a un fármaco se le administran dosis crecientes de él, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica. Consiste, básicamente, en administrar el fármaco en cantidades inicialmente muy bajas y progresivamente crecientes, hasta alcanzar la dosis terapéutica, en un tiempo que oscila entre unas horas (desensibilización rápida) y varios días. La desensibilización no tiene validez indefinida, sino que suele ser reversible: en general se considera que pierde su efectividad al suspender la administración del fármaco por un período superior a las 48 horas. Es un procedimiento de riesgo, que requiere un estricto control de personal con experiencia. Este procedimiento es muy interesante y cada vez se realiza con más asiduidad en nuestros hospitales, como alternativa para los casos en que la sustitución del fármaco no es posible o implica una reducción importante de las expectativas de curación de la enfermedad tratada (por ejemplo, quimioterapia oncológica). No obstante, no es posible llevarlo a cabo en caso de toxicodermias graves de mecanismo incierto (como el eritema exudativo multiforme o la necrólisis epidérmica tóxica), en las que no se puede engañar al sistema inmune sin un riesgo muy alto de reproducir la reacción.

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En general, ser alérgico a un medicamento no implica un mayor riesgo de reacciones a otros medicamentos. (Créditos, F. 126)

¿Se puede realizar una desensibilización con cualquier fármaco?

En principio, es posible realizar la desensibilización con cualquier fármaco. Los requisitos fundamentales para iniciarla es considerar éste como imprescindible para el proceso que se está tratando, y conocer datos de la reacción adversa que produjo. Los fármacos con los que se emplea este procedimiento más a menudo, en la actualidad, son:

  • Antibióticos: penicilinas en enfermos alérgicos con infección muy grave sensible (por ejemplo, meningitis); sulfamidas en enfermos con sida; tuberculostáticos en enfermos con tuberculosis, etc.
  • Aspirina en pacientes con enfermedades cardíacas, en las que es necesaria como antiagregante plaquetario.
  • Quimioterápicos (taxanos, doxorrubicina, cisplatino y otros) en enfermos con cáncer y que han sufrido una reacción alérgica.
  • Anticuerpos monoclonales de uso tanto en quimioterapia como en enfermedades autoinmunes.
  • Antirretrovirales en enfermos con sida.

Antes de realizar la desensibilización con cualquier fármaco al que se es alérgico, hay que asegurar que la utilización del fármaco es imprescindible; que su sustitución limita las posibilidades terapéuticas y que el tipo de reacción sufrida no se encuentra entre las contraindicaciones. En algunos casos muy complejos, con el objetivo de lograr la tolerancia a fármacos, se comienza a utilizar como adyuvante el omalizumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de la inmunoglobulina E (IgE), y que
ha demostrado una cierta utilidad en los protocolos de desensibilización más complicados.

Resumen

  • Cuando se sufre una reacción adversa con un fármaco, conviene ponerse en contacto cuanto antes con el médico e indicarle el mayor número posible de datos de la reacción sufrida.
  • Los estudios de alergia a fármacos no tienen valor predictivo, se realizan sobre la base de las reacciones sufridas y los fármacos inductores.
  • El estudio no debe demorarse, pues hay pruebas que disminuyen su sensibilidad con el paso del tiempo, lo que dificultará hacer un estudio selectivo de la reacción.
  • Ser alérgico a un medicamento no aumenta el riesgo de reacciones con otros fármacos, salvo con aquellos con los que existe reactividad cruzada.
  • En caso de ser alérgico a un medicamento que resulte imprescindible para el tratamiento de una enfermedad, se pueden implementar protocolos de desensibilización que permitan recibir el fármaco con seguridad, pero teniendo en cuenta que no por ello se deja de ser alérgico, sino que la tolerancia lograda es transitoria y depende de la presencia continua del fármaco en el organismo.

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