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El libro de las enfermedades alérgicas

Editores: Dr. José Manuel Zubeldia, Dra. M.ª Luisa Baeza, Dr. Tomás Chivato, Dr. Ignacio Jáuregui y Dr. Carlos J. Senent

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El libro de las enfermedades alérgicas

Editores: Dr. José Manuel Zubeldia, Dra. M.ª Luisa Baeza, Dr. Tomás Chivato, Dr. Ignacio Jáuregui y Dr. Carlos J. Senent

Sección V / Capítulo 16

La urticaria y el angioedema

Resumen

Resumen
  • La urticaria puede tener muchas formas clínicas. La más común es la denominada urticaria aguda, que consiste en la aparición repentina de habones (ronchas) generalizados, y que desaparecen en menos de seis semanas.
  • Existe un tipo de urticarias desencadenadas por estímulos físicos como rascado, presión, exposición al sol, ejercicio físico o contacto con el frío.
  • La urticaria crónica consiste en la aparición diaria o casi diaria de habones generalizados, sin causa externa, de la que se desconoce el desencadenante, aunque existen tratamientos para controlarla.
  • En la urticaria vasculitis existe además una afectación inflamatoria de los vasos sanguíneos de la piel denominada vasculitis.
  • El angioedema consiste en la hinchazón de partes laxas de la piel. Puede aparecer asociado a urticaria si esta es muy intensa.
  • También existe el angioedema sin urticaria, que puede ser inducido por histamina, o bien por bradicinina. Según el mediador implicado, existen tratamientos específicos. Por este motivo es importante realizar un buen diagnóstico.
  • El angioedema hereditario es una enfermedad congénita que cursa con episodios graves de hinchazón de garganta, lengua, glotis, y que produce cuadros de dificultad respiratoria e incapacidad para tragar que si no se tratan pueden provocar la muerte por asfixia. Es esencial establecer el diagnóstico porque hay tratamientos que previenen las crisis o tratan los episodios agudos.

Preguntas y respuestas

Preguntas y respuestas

¿Qué es la urticaria?

El término urticaria se refiere a un grupo de alteraciones de la piel que cursan con una erupción cutánea que consiste en ronchas o habones que generalmente se extienden por toda la superficie corporal, y se acompañan de intenso picor. De forma característica, un habón tiende a desaparecer tras varias horas y no deja ninguna lesión residual en la piel.

El término urticaria proviene del latín urtica, que significa ‘ortiga’. Se acuñó este término porque las lesiones son idénticas a las que se producen en la piel tras el contacto con la ortiga. El habón aparece por la liberación de una sustancia presente en las hojas de la ortiga, denominada histamina. Dicha sustancia es la misma que, en un brote de urticaria, segregan unas células de la piel denominadas mastocitos que, junto a otras sustancias, son las responsables últimas de las lesiones que observamos en la piel.

Es interesante puntualizar que esta liberación de sustancias por parte de las células de la piel puede producirse por múltiples causas, entre ellas, una reacción alérgica; en numerosas ocasiones, no obstante, se activan por causas no alérgicas y que, en muchos casos, no se logran identificar.

¿En qué consiste el habón?

El habón es una lesión que consiste en un área de la piel elevada, pálida, con los bordes definidos y rojos, que pierde el enrojecimiento al presionar con el dedo (figuras 1 y 2).

Figura 1. Habón característico

Figura 1. Habón característico (Créditos, F. 65)

¿En qué consiste el angioedema?

Cuando las lesiones no afectan a la capa más superficial de la piel (epidermis), como en el caso de la urticaria, sino que comprometen la dermis o dermis profunda, puede tratarse de lo que se denomina angioedema; se trata de una hinchazón, peor delimitada, que suele ser más pronunciada si afecta a zonas laxas de la piel, como labios o párpados, o las mucosas, como la úvula. También puede afectar a cualquier otra zona de la piel como las extremidades, tronco, nalgas, etc. Esta hinchazón puede ser tan intensa que produzca una deformación completa de la zona donde aparece.

¿Qué tipos de urticaria existen?

La urticaria se clasifica en urticaria aguda y crónica; a su vez, la urticaria crónica se divide en crónica espontánea, inducible y urticaria vasculitis.

La urticaria aguda tiene una duración corta, es autolimitada y se considera un fenómeno común. La urticaria crónica es menos frecuente y más difícil de tratar.

A continuación se analizará cada subtipo.

¿En qué consiste la urticaria aguda?

Consiste en la aparición repentina, por toda la superficie corporal, de una erupción habonosa, que produce picor intenso y que puede asociarse o no a un angioedema. Se considera que una urticaria es aguda cuando cursa con una duración inferior a las seis semanas.

¿Qué causa un brote de urticaria aguda?

Este proceso es muy frecuente; se ha estimado que una de cada cinco personas de la población general ha sufrido un episodio de urticaria aguda alguna vez en su vida. Es frecuente que inicialmente se relacione la urticaria con una reacción alérgica, típicamente por algún alimento o medicamento tomado recientemente. Pero por norma general esto no es así, ya que la reacción verdaderamente alérgica a un alimento o medicamento se produce a los escasos minutos de haberlo ingerido, suele ser más grave y se repite casi invariablemente cada vez que se vuelve a ingerir ese medicamento o alimento que contiene el alérgeno. En la mayor parte de los casos no podemos averiguar qué ha causado realmente una erupción de urticaria aguda. Con frecuencia, en los niños, la urticaria aguda se asocia a infecciones.

¿Cómo se trata un episodio de urticaria aguda?

Cuando aparece un episodio de urticaria aguda se debe acudir a un médico o al servicio de Urgencias para recibir tratamiento. Se trata con antihistamínicos y, según la gravedad del cuadro, en ocasiones es preciso emplear también corticoides. Es importante saber que este tratamiento es insuficiente: es aconsejable seguir tomando los antihistamínicos durante varios días, ya que de lo contrario la urticaria puede reaparecer. En líneas generales, se puede afirmar que un episodio aislado de urticaria aguda sin angioedema, sin complicaciones y resuelta no requiere una evaluación médica posterior. Si la urticaria se repite, o se acompañada de una hinchazón importante, con síntomas respiratorios, o ante la sospecha de que el causante ha sido un alimento o un medicamento, será necesario llevar a cabo un estudio por parte de un alergólogo. Si hemos acudido al servicio de Urgencias, para facilitar al alergólogo que emita un diagnóstico preciso, es imprescindible llevar el informe de Urgencias en el que consta con exactitud la reacción presentada y el tratamiento administrado. En la mayoría de los casos los habones pueden persistir durante varios días hasta su desaparición total y definitiva.

La urticaria crónica

Al contrario que la urticaria aguda, los subtipos de urticaria crónica, como se verá a continuación, se presentan de forma continuada, afectan notablemente a la calidad de vida y son difíciles de tratar.

¿En qué consiste la urticaria crónica espontánea?

Es un tipo de urticaria especialmente molesta para el paciente; consiste en la aparición prácticamente diaria de habones (ronchas) por todo el cuerpo, a veces acompañados de angioedema, cuya duración supera las seis semanas (figura 2).

Figura 2. Erupción habonosa generalizada

Figura 2. Erupción habonosa generalizada (Créditos, F. 66)

Afecta de forma importante a la calidad de vida; en un estudio realizado por la Sociedad Española de Alergología se demostró que, entre las enfermedades alérgicas, la urticaria crónica es la que más afecta a la esfera psíquica y precisa de un número mayor de visitas a Urgencias. Ello se debe a que, además de las molestias propias que acompañan a esta erupción cutánea (intenso picor, hinchazón, etc.), al aparecer lesiones en la piel de forma ininterrumpida, los afectados buscan incansablemente factores desencadenantes sin éxito. Por ello, prescinden en la dieta de ciertos alimentos, lo achacan a situaciones de estrés o ansiedad en el trabajo, en la familia, etc. Comienza una búsqueda inútil de factores desencadenantes y, puesto que desgraciadamente la enfermedad sigue su curso, puede originarse inestabilidad emocional y angustia por solucionar el problema.

Paralelamente, al no cesar el proceso, los pacientes pueden llegar a pensar que la urticaria es el reflejo de una enfermedad más seria y grave. Esto les lleva a realizar múltiples análisis e interminables visitas a diferentes especialistas.

El tratamiento habitual se basa en los antihistamínicos aunque en algún brote intenso, se pueden prescribir corticoides durante unos días. No obstante, ni los antihistamínicos ni los corticoides hacen desaparecer la causa de la urticaria, sino que evitan temporalmente los síntomas, hasta que la enfermedad desaparezca de forma espontánea. Al dejar el tratamiento, la erupción cutánea reaparece, por lo que este hecho se vive como un fracaso terapéutico. Cabe tener presente que la urticaria crónica no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente y en la inmensa mayoría de los casos remite espontáneamente.

¿Qué se conoce de la urticaria crónica espontánea?

Por el momento se desconocen la causa y el mecanismo íntimo de la urticaria crónica, pero parecen residir en el propio organismo. En la infografía se representan las diferentes fases de la enfermedad. Se cree que no está desencadenada por ningún factor externo. En un 50 % de pacientes se ha podido demostrar que se trata de un mecanismo autoinmune, esto es, que diferentes moléculas del propio organismo activan las células de la piel, que hacen que liberen histamina y se produzca la urticaria.

La urticaria crónica no es reflejo de ninguna patología subyacente; precisamente se caracteriza porque los resultados de todas las pruebas a que se somete el paciente son siempre normales. En rarísimas excepciones existe una enfermedad concomitante.

El único factor conocido que exacerba en un tercio de los pacientes la urticaria crónica es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son aquellos fármacos derivados de la Aspirina®. En las mujeres es característico el empeoramiento perimenstrual.

Infografía. Fisiopatología de la urticaria crónica y el angioedema (Créditos, F. 67)

¿Existe tratamiento para la urticaria crónica?

No existe tratamiento causal para la urticaria crónica; en un 35 % de casos se controla con dosis terapéuticas de antihistamínicos. Cuando se emplean dosis elevadas se pueden controlar los síntomas hasta en un 60 % de los casos. En estos últimos años se han desarrollado tratamientos biológicos, anticuerpos frente a dianas terapéuticas, que controlan por completo la urticaria en más de un 85 % de los casos. En el momento actual el único fármaco aprobado es el omalizumab, aunque existen otros en fase de aprobación o de investigación con la misma eficacia o superior si cabe. En el reducido grupo de pacientes que no responden se pueden administrar algunos fármacos inmunodepresores.

En estos últimos años se ha dedicado un gran esfuerzo a la investigación de la urticaria crónica y se están sintetizando y estudiando un número importante de moléculas que actúan en las distintas fases del mecanismo.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se emite siempre a través de la clínica (los síntomas que presenta el paciente), ya que las lesiones cutáneas son fáciles de identificar. Además, el curso autolimitado y la ausencia de lesiones residuales en la piel, cuando desaparecen las ronchas, ayudan a la identificación de este proceso. Como mínimo debe realizarse una prueba analítica. Es importante, por el fondo de autoinmunidad, examinar la presencia de anticuerpos antitiroideos que suelen asociarse a esta patología.

En casos especiales, es preciso realizar una biopsia cutánea para completar el estudio. Se observa edema (acúmulo de líquido) dérmico superficial en el habón, y en la dermis profunda o hipodermis, en el angioedema.

¿Cuál es el pronóstico de la urticaria crónica?

El pronóstico de la urticaria crónica es favorable; es una enfermedad que tiende a desaparecer de manera espontánea. En un 70 % de pacientes tiene una duración menor de un año; en un 19 %, de 1 a 5 años, y en un 11 % puede tener una duración mayor de 5 años. La gravedad de la urticaria crónica no reside en el hecho de poner en peligro la vida, sino en que afecta notablemente la calidad de vida del paciente.

¿Qué son las urticarias inducibles?

La urticaria inducible es una enfermedad que consiste en la aparición de ronchas o hinchazón tras estímulos mecánicos en el lugar de la piel donde se han ejercido. Las lesiones producen un intenso picor y tienen una duración de entre 30 minutos y 2 horas; no dejan señal residual. Se ha identificado el agente causal: rascado, presión, frío, calor, vibración, etc., pero, sin embargo, se desconoce el mecanismo íntimo por el cual las células de la piel que contienen histamina (mastocitos) se activan mediante estímulos mecánicos a los que se expone el paciente a diario, y que desencadenan la urticaria. Tiene la particularidad de ser crónica y aparecer en edades jóvenes. En los casos más graves, este tipo de urticarias es totalmente incapacitante; cabe pensar, por ejemplo, en lo que supone no poder caminar por hinchazón de las plantas, o no exponerse a temperaturas frías, a la luz del sol, al agua, o llenarse de habones por todo el cuerpo tras el mínimo esfuerzo. Al tratarse de enfermedades muy poco frecuentes, se tarda en alcanzar un diagnóstico específico y se confunden con otras enfermedades de la piel. A menudo los pacientes modifican los hábitos de vida (dejan de hacer ejercicio, de tomar el sol, etc.) para no tener urticaria y se sienten poco comprendidos.

¿Qué tipos existen de urticarias inducibles?

Dermografismo (figura 3): es, con diferencia, la más común. El habón aparece tras el rascado o roce de la piel, con una forma lineal que sigue la trayectoria del rascado; desaparece en 30 minutos o menos si deja de frotarse la zona. De forma característica, se aprecia al salir de la ducha y secarse con la toalla. Es molesto y muchas veces se confunde con la urticaria crónica espontánea. Responde bien a los antihistamínicos, en los casos más intensos en dosis altas, pero si se dejan de tomar, vuelve a aparecer. El dermografismo suele durar entre uno y tres años, aunque a algunos pacientes les acompaña durante toda la vida; en la mayor parte de los casos persiste, pero con una afectación mucho más leve.

Figura 3. Dermografismo. Lesiones habonosas que siguen la trayectoria de rascado que se ha dibujado en la piel

Figura 3. Dermografismo. Lesiones habonosas que siguen la trayectoria de rascado que se ha dibujado en la piel (Créditos, F. 68)

Urticaria por frío (figura 4): es un grupo de urticarias en las que el habón aparece en la zona de contacto con temperaturas bajas. Aparece picor, habones (ronchas) e hinchazón. Este tipo de urticaria se diagnostica colocando un cubito de hielo en el antebrazo y observando si se reproduce la lesión en la zona en que ha sido colocado. Hay que tener la precaución, en los casos en que la urticaria por frío sea intensa, de evitar sumergirse de golpe en agua fría al lanzarse a la piscina o al mar, ya que, al estar toda la superficie corporal en contacto con el frío, se produciría una reacción generalizada (anafilaxia), o la muerte por ahogo. Se suele recomendar evitar la ingesta de bebidas frías, cubitos de hielo o helados, que podrían causar un edema de glotis, aunque este hecho suele ser muy poco frecuente. Asimismo, debe advertirse antes de proceder a una intervención quirúrgica, ya que pueden requerir la disminución de la temperatura corporal. En determinados pacientes este tipo de urticaria persiste únicamente durante unos meses; en un 50 % de los que la padecen, remite a los 5 años y no vuelven a padecerla; y a un pequeño porcentaje les acompaña toda la vida.

Figura 4. Diagnóstico de la urticaria por frío, con el test del cubito de hielo. El hielo se aplica durante diez minutos sobre la piel (A) y al cabo de ese tiempo, en la zona donde se ha aplicado el cubito, aparece un habón (B)

Figura 4. Diagnóstico de la urticaria por frío, con el test del cubito de hielo. El hielo se aplica durante diez minutos sobre la piel (A) y al cabo de ese tiempo, en la zona donde se ha aplicado el cubito, aparece un habón (B) (Créditos, F. 69)

Urticaria colinérgica: es la producida tras la elevación de la temperatura corporal, fundamentalmente debida al ejercicio físico, duchas calientes, sudor y a experimentar ciertas emociones; de forma característica desaparece en pocos minutos, al descender la temperatura corporal. Los habones suelen presentarse en el tronco y el abdomen; el tamaño del habón es más pequeño que en el resto de urticarias y aparecen sobre un fondo rojizo. La urticaria colinérgica, cuando se instaura, suele durar muchos años o incluso toda la vida.

Urticaria por presión retardada: en este caso, la lesión aparece a las 6 horas, en la zona donde se ha ejercido una presión. Suele consistir en habones y, generalmente, hinchazón (angioedema). Es difícil identificar la causa, puesto que aparece cuando la presión que la originó inicialmente ha desaparecido. Algunas localizaciones típicas son el hombro, tras llevar una bolsa o cámara pesada; las manos, tras manejar herramientas, o las zonas de presión originadas por aparatos de gimnasia; en las plantas de los pies, si se ha permanecido mucho rato de pie; en las nalgas después de estar sentado durante un tiempo prolongado; en los dedos, tras cargar con las bolsas de la compra, etc. La urticaria por presión, en la mayoría de las ocasiones, no responde a los antihistamínicos, si bien suele responder al tratamiento biológico. La urticaria por presión tiene una duración prolongada: según los datos de estudios de casos persiste entre 1 y 18 años, con una media de 8 años de duración.

Urticaria solar: se desencadena tras exposiciones a la luz solar, normalmente a los 3 o 5 minutos, y solo en las zonas expuestas al sol. Desaparece a las 3 o 4 horas, y conforme avanza el verano, va desapareciendo.

¿Cómo se diagnostican las urticarias inducibles?

Existen pruebas específicas para cada tipo de urticaria inducible que reproducen las lesiones con el estímulo (tabla 1). En el caso del dermografismo, se presiona la piel con un elemento romo; en el caso de la urticaria por frío o calor, se aplica la temperatura adecuada; en la urticaria por presión retardada, se cuelga un peso en el brazo o la pierna, etc. Estas pruebas tienen la particularidad de que el especialista al realizarlas, no solo confirma el diagnóstico, sino que también puede comprobar la eficacia del tratamiento y evaluar la gravedad y la evolución de la urticaria.

Tipo de urticaria Prueba diagnóstica
Dermografismo Rascar la piel de forma lineal con objeto romo.
Puede hacerse también con un dispositivo específico llamado dermografómetro.
Colinérgica Ejercicio en tapiz rodante o bicicleta estática hasta empezar a sudar y a partir de entonces seguir 15 minutos hasta que aparezcan las lesiones.
Urticaria por presión Suspendiendo durante 15 minutos en el hombro, muslo o brazo dos pesos colgados de una cinta de 3 cm de anchura con 7 kg de peso total.
Urticaria por frío Aplicar en la superficie anterior del brazo un cubito de hielo envuelto en parafina durante 3 a 5 minutos. Se considera positiva si aparece una lesión eritematosa y palpable en la zona de aplicación.
Existe también un dispositivo denominado TempTest® consistente en una barra de temperatura graduada.
Urticaria solar Exponiendo la espalda a distintas fuentes de luz (UVB, UVA y luz visible) para determinar el espectro responsable; solo en raras ocasiones se debe a luz infrarroja. Si es posible, es conveniente determinar la dosis urticarial mínima (MUD).
Urticaria acuagénica Aplicando compresa mojada a 35-37ºC
Calor Vaso con agua a 45ºC o cilindro a 55ºC.
Puede emplearse también el TempTest® a 45ºC.
Vibración Se emplea un agitador de laboratorio.
Apoyar la cara volar del antebrazo sobre el agitador a 1.000 rpm.

Tabla 1. Pruebas para diagnosticar las urticarias Inducibles

¿Cómo se tratan las urticarias inducibles?

El único tratamiento que existe para estas urticarias son los antihistamínicos,: en ocasiones requieren altas dosis, a pesar de lo cual a veces no se logran controlar. La urticaria por presión retardada suele requerir corticoides. Se han realizado dos ensayos clínicos con un medicamento biológico, el omalizumab, un anticuerpo indicado para la urticaria crónica espontánea, con una respuesta satisfactoria pero no tan efectiva como en la urticaria crónica.

¿En qué consiste la urticaria vasculitis?

A diferencia del resto de urticarias de las que hemos hablado, la urticaria vasculitis cursa con habones que producen menos picor: más bien son dolorosos, tienen una duración de varios días, no desaparecen cuando se presionan y pueden dejar una pequeña señal residual púrpura tras desaparecer. No mejora con antihistamínicos. Cuando se sospecha este tipo de urticaria se debe realizar una biopsia, donde se objetiva una afectación inflamatoria de los vasos sanguíneos de la piel denominada vasculitis leucocitoclástica. Para descartar la presencia de vasculitis en otros órganos se requiere una analítica más amplia.

¿En qué consiste el angioedema?

Como se ha descrito al inicio, el angioedema consiste en una hinchazón de zonas laxas de la piel como labios, párpados, escroto, etc. Esta hinchazón puede ser tan intensa que produzca una deformación completa de la cara. Con menor frecuencia, pueden inflamarse la lengua o la glotis. En este caso, aparece dificultad en la respiración que requiere atención inmediata en un servicio de Urgencias. El angioedema puede localizarse, también, en cualquier otra parte de la piel. El angioedema puede acompañar la urticaria, o bien aparecer de forma aislada. A continuación, se explican las características del angioedema aislado sin habones. Este suele ser menos pruriginoso que la urticaria y puede estar precedido de una sensación de acorchamiento en la zona donde va a aparecer.

¿Por qué se produce el angioedema?

El angioedema se produce porque se liberan una serie de mediadores que inducen la vasodilatación de los vasos y la salida de plasma al tejido extravascular, igual que en la urticaria, pero en este caso, como se comentó anteriormente, el plasma se acumula en zonas más profundas de la piel y por eso los bordes de la hinchazón son menos nítidos. En el caso del angioedema, dependiendo del mediador que se haya liberado, se puede clasificar en angioedema “histaminérgico” (figura 5), cuando el mediador responsable es la histamina, y se caracteriza por ser más rojo y responder al tratamiento con antihistamínicos y corticoides; y el angioedema “no histaminérgico”, que en la mayoría de los casos se debe a la liberación de otra molécula mediadora llamada bradicinina. La lesión es más pálida y no responde al tratamiento con antihistamínicos o corticoides.

Figura 5. Angioedema labial en paciente con angioedema histaminérgico

Figura 5. Angioedema labial en paciente con angioedema histaminérgico (Créditos, F. 70)

¿Cuántos tipos de angioedema existen?

Podemos clasificarlos en angioedema adquirido y angioedema hereditario. El angioedema adquirido aparece de forma espontánea a lo largo de la vida; el hereditario viene condicionado por una mutación genética y suele aparecer desde etapas tempranas de la vida. Este último se explicará más adelante.

El angioedema adquirido, tanto el “histaminérgico” como el “no histaminérgico”, puede ser inducido por fármacos. Los fármacos que inducen angioedema con más frecuencia en el angioedema “no histaminérgico” son los pertenecientes al grupo conocido como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que se emplean para tratar la hipertensión arterial. Tienen la particularidad de que, a diferencia de las reacciones habituales alérgicas a fármacos, puede aparecer al cabo de un tiempo, incluso años, de estar tomando el medicamento. En el caso del angioedema histaminérgico, los fármacos inductores más frecuente son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son fármacos del grupo de la aspirina. En este caso, aparecen a los minutos u horas de tomarlo.

El angioedema histaminérgico adquirido, no relacionado con fármacos, aparece de forma espontánea con una periodicidad variable. Responde al tratamiento en Urgencias con antihistamínicos, corticoides o, si es muy intenso, se le puede tratar con adrenalina.

Finalmente, aparece también como una enfermedad “rara” un tipo de angioedema adquirido que no está mediado por histamina sino por bradicinina, y que se produce de forma secundaria enfermedades que consumen una enzima que inhibe la producción de bradicinina.

¿Cómo se trata el angioedema inducido por fármacos o el adquirido?

En el caso de los fármacos, el angioedema desaparece al dejar de tomar el medicamento, si bien en el caso de los IECA puede tardar un tiempo prolongado en desaparecer.

El angioedema adquirido histaminérgico responde al tratamiento continuado con antihistamínicos y, si no es suficiente, el biológico omalizumab, que evitan la aparición de angioedema, aunque, como en el caso de la urticaria, ninguno de los dos lo curan. El angioedema desaparecerá, también, de forma espontánea y desafortunadamente no tenemos pruebas, todavía, que nos orienten sobre cuándo lo hará.

El angioedema adquirido no histaminérgico, que se produce como consecuencia de la falta de control de la bradicinina por una enfermedad como el lupus eritematoso y otras, mejora o desaparece al tratar la enfermedad de base que lo ha producido.

¿Qué es el angioedema hereditario?

Es una afectación genética poco frecuente; se manifiesta en uno de cada 10.000 o 50.000 individuos. El tipo más frecuente se origina por un defecto genético en el cromosoma 11, que provoca una deficiencia o mal funcionamiento de una proteína llamada inhibidor de C1-esterasa, que forma parte de un grupo de moléculas conocido como el sistema del complemento. Esta proteína controla, entre otras cosas, la síntesis y la liberación de la bradicinina, potente mediador de la inflamación.

Este defecto trae como consecuencia que se produzcan episodios graves de hinchazón de 2 a 5 días de duración, que puede afectar tanto a la piel de la cara, cuello, labios, párpados, brazos y piernas, así como a tejidos mucosos como garganta, lengua o glotis, produciendo cuadros de dificultad respiratoria e incapacidad para tragar (figura 6). Si no se tratan, pueden provocar la muerte por asfixia. También puede afectarse la mucosa del intestino, lo que produce cuadros de intenso dolor abdominal que a menudo se confunden con apendicitis u otros cuadros abdominales agudos. Este es uno de los casos claros de angioedema “no histaminérgico” y no responde al tratamiento con antihistamínicos, corticoides o adrenalina. Los síntomas suelen aparecer en la infancia; los episodios ocurren de forma espontánea.

Figura 6. Angioedema hereditario, que afecta de forma importante a una mano

Figura 6. Angioedema hereditario, que afecta de forma importante a una mano (Créditos, F. 71)

Al tratarse de una enfermedad de origen genético, suele haber antecedentes en la familia. En algún caso la mutación se presenta por primera vez en un individuo (mutación de novo) y, en tal caso, carece de antecedentes familiares.

Existen otros cuadros de angioedema hereditario “no histaminérgico” que cursan con síntomas similares, y responden al mismo tratamiento, pero que no se deben a alteraciones genéticas de proteínas del sistema del complemento. Estos son más difíciles de diagnosticar.

De estos, hasta ahora se han descrito seis alteraciones genéticas responsables, algunas descritas recientemente. El primero se debe una alteración del gen que codifica al factor XII de la coagulación, especialmente prevalente en España. Los otros cinco son genes que codifican otras proteínas como el plasminógeno, la angiopoyetina, el cininógeno, la mioferlina y el HS3ST6. Además, existe todavía un gran grupo de angioedemas hereditarios en los que no se ha descubierto el gen alterado, y que siguen en estudio. Los patrones de estos angioedemas son similares entre sí y parecen responder a los mismos tratamientos que el angioedema por defecto de proteínas del complemento.

¿Qué desencadena una crisis de angioedema hereditario?

Hay algunas circunstancias que pueden desencadenar una crisis de angioedema, como son los traumatismos, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, las extracciones dentarias, el descanso nocturno deficiente o el estrés. El angioedema hereditario puede empeorar por factores hormonales, como los estrógenos (es el caso de los anticonceptivos orales), o por fármacos administrados para aliviar las molestias de la menopausia. En estos pacientes están contraindicados los antihipertensivos del grupo de IECA.

¿Es fácil de diagnosticar el angioedema hereditario?

Dada la particularidad y poca frecuencia de estas enfermedades, no es extraño que se demore el diagnóstico en estos pacientes, sobre todo si su manifestación consiste predominantemente en un intenso dolor abdominal, que puede acompañarse de náuseas, vómitos y diarrea. El subtipo más frecuente, angioedema hereditario de tipo I y II, se debe a unos niveles bajos de una enzima, el C1 inhibidor, o al fallo en su estructura, por lo que no funciona correctamente. Estos se diagnostican midiendo la concentración en sangre y la función de las proteínas implicadas en el angioedema, así como algunos factores del complemento.

Además, se puede confirmar mediante el estudio genético que demuestra la mutación correspondiente.

En los otros angioedemas hereditarios, no asociados al complemento, no hay pruebas específicas de laboratorio que ayuden al diagnóstico, excepto el estudio genético (y no en todos los casos). El diagnóstico es clínico, de síntomas similares, y la presencia de la misma enfermedad en familiares lo facilita.

¿Existe tratamiento para esta enfermedad?

Gracias a las contribuciones de varios equipos de profesionales, el panorama de esta enfermedad ha cambiado drásticamente. De correr peligro vital con crisis de angioedema graves e imprevisibles, se ha pasado a poderse controlar, y mejorar enormemente la calidad de vida de los pacientes.

En un inicio, la única forma de tratar una crisis aguda del angioedema hereditario era la administración por vía endovenosa de enzima C1 inhibidor, proteína extraída de plasma humano o fabricada sintéticamente. A raíz de varios descubrimientos, se han ido obteniendo otros fármacos que bloquean los receptores de la bradicinina (icatibant) o sus precursores, para el tratamiento de las crisis, algunos con la ventaja de que se aplican mediante inyección subcutánea. Muchos pacientes aprenden a autoadministrarse los fármacos, tanto por vía endovenosa como por vía subcutánea (más fácil), con lo que ganan ampliamente en independencia, evitando así tener que acudir a las Urgencias de los centros de salud o de los hospitales. Actualmente se están llevando a cabo estudios de nuevos fármacos que se podrán administrar por vía oral.

Si las crisis son frecuentes e importantes, existen varias estrategias para prevenirlas, como, por ejemplo, administrar dosis bajas de andrógenos atenuados orales, el mismo C1 inhibidor intravenoso o subcutáneo 2 o 3 veces por semana, o bien moléculas que inhiben la producción de bradicinina, como el fármaco biológico lanadelumab. Este se administra por vía subcutánea de forma quincenal y bloquea la calicreína, que es una de las proteínas que activa la bradicinina.

Resumen

Resumen
  • La urticaria puede tener muchas formas clínicas. La más común es la denominada urticaria aguda, que consiste en la aparición repentina de habones (ronchas) generalizados, y que desaparecen en menos de seis semanas.
  • Existe un tipo de urticarias desencadenadas por estímulos físicos como rascado, presión, exposición al sol, ejercicio físico o contacto con el frío.
  • La urticaria crónica consiste en la aparición diaria o casi diaria de habones generalizados, sin causa externa, de la que se desconoce el desencadenante, aunque existen tratamientos para controlarla.
  • En la urticaria vasculitis existe además una afectación inflamatoria de los vasos sanguíneos de la piel denominada vasculitis.
  • El angioedema consiste en la hinchazón de partes laxas de la piel. Puede aparecer asociado a urticaria si esta es muy intensa.
  • También existe el angioedema sin urticaria, que puede ser inducido por histamina, o bien por bradicinina. Según el mediador implicado, existen tratamientos específicos. Por este motivo es importante realizar un buen diagnóstico.
  • El angioedema hereditario es una enfermedad congénita que cursa con episodios graves de hinchazón de garganta, lengua, glotis, y que produce cuadros de dificultad respiratoria e incapacidad para tragar que si no se tratan pueden provocar la muerte por asfixia. Es esencial establecer el diagnóstico porque hay tratamientos que previenen las crisis o tratan los episodios agudos.

Preguntas y respuestas

Preguntas y respuestas

¿Qué es la urticaria?

El término urticaria se refiere a un grupo de alteraciones de la piel que cursan con una erupción cutánea que consiste en ronchas o habones que generalmente se extienden por toda la superficie corporal, y se acompañan de intenso picor. De forma característica, un habón tiende a desaparecer tras varias horas y no deja ninguna lesión residual en la piel.

El término urticaria proviene del latín urtica, que significa ‘ortiga’. Se acuñó este término porque las lesiones son idénticas a las que se producen en la piel tras el contacto con la ortiga. El habón aparece por la liberación de una sustancia presente en las hojas de la ortiga, denominada histamina. Dicha sustancia es la misma que, en un brote de urticaria, segregan unas células de la piel denominadas mastocitos que, junto a otras sustancias, son las responsables últimas de las lesiones que observamos en la piel.

Es interesante puntualizar que esta liberación de sustancias por parte de las células de la piel puede producirse por múltiples causas, entre ellas, una reacción alérgica; en numerosas ocasiones, no obstante, se activan por causas no alérgicas y que, en muchos casos, no se logran identificar.

¿En qué consiste el habón?

El habón es una lesión que consiste en un área de la piel elevada, pálida, con los bordes definidos y rojos, que pierde el enrojecimiento al presionar con el dedo (figuras 1 y 2).

Figura 1. Habón característico

Figura 1. Habón característico (Créditos, F. 65)

¿En qué consiste el angioedema?

Cuando las lesiones no afectan a la capa más superficial de la piel (epidermis), como en el caso de la urticaria, sino que comprometen la dermis o dermis profunda, puede tratarse de lo que se denomina angioedema; se trata de una hinchazón, peor delimitada, que suele ser más pronunciada si afecta a zonas laxas de la piel, como labios o párpados, o las mucosas, como la úvula. También puede afectar a cualquier otra zona de la piel como las extremidades, tronco, nalgas, etc. Esta hinchazón puede ser tan intensa que produzca una deformación completa de la zona donde aparece.

¿Qué tipos de urticaria existen?

La urticaria se clasifica en urticaria aguda y crónica; a su vez, la urticaria crónica se divide en crónica espontánea, inducible y urticaria vasculitis.

La urticaria aguda tiene una duración corta, es autolimitada y se considera un fenómeno común. La urticaria crónica es menos frecuente y más difícil de tratar.

A continuación se analizará cada subtipo.

¿En qué consiste la urticaria aguda?

Consiste en la aparición repentina, por toda la superficie corporal, de una erupción habonosa, que produce picor intenso y que puede asociarse o no a un angioedema. Se considera que una urticaria es aguda cuando cursa con una duración inferior a las seis semanas.

¿Qué causa un brote de urticaria aguda?

Este proceso es muy frecuente; se ha estimado que una de cada cinco personas de la población general ha sufrido un episodio de urticaria aguda alguna vez en su vida. Es frecuente que inicialmente se relacione la urticaria con una reacción alérgica, típicamente por algún alimento o medicamento tomado recientemente. Pero por norma general esto no es así, ya que la reacción verdaderamente alérgica a un alimento o medicamento se produce a los escasos minutos de haberlo ingerido, suele ser más grave y se repite casi invariablemente cada vez que se vuelve a ingerir ese medicamento o alimento que contiene el alérgeno. En la mayor parte de los casos no podemos averiguar qué ha causado realmente una erupción de urticaria aguda. Con frecuencia, en los niños, la urticaria aguda se asocia a infecciones.

¿Cómo se trata un episodio de urticaria aguda?

Cuando aparece un episodio de urticaria aguda se debe acudir a un médico o al servicio de Urgencias para recibir tratamiento. Se trata con antihistamínicos y, según la gravedad del cuadro, en ocasiones es preciso emplear también corticoides. Es importante saber que este tratamiento es insuficiente: es aconsejable seguir tomando los antihistamínicos durante varios días, ya que de lo contrario la urticaria puede reaparecer. En líneas generales, se puede afirmar que un episodio aislado de urticaria aguda sin angioedema, sin complicaciones y resuelta no requiere una evaluación médica posterior. Si la urticaria se repite, o se acompañada de una hinchazón importante, con síntomas respiratorios, o ante la sospecha de que el causante ha sido un alimento o un medicamento, será necesario llevar a cabo un estudio por parte de un alergólogo. Si hemos acudido al servicio de Urgencias, para facilitar al alergólogo que emita un diagnóstico preciso, es imprescindible llevar el informe de Urgencias en el que consta con exactitud la reacción presentada y el tratamiento administrado. En la mayoría de los casos los habones pueden persistir durante varios días hasta su desaparición total y definitiva.

La urticaria crónica

Al contrario que la urticaria aguda, los subtipos de urticaria crónica, como se verá a continuación, se presentan de forma continuada, afectan notablemente a la calidad de vida y son difíciles de tratar.

¿En qué consiste la urticaria crónica espontánea?

Es un tipo de urticaria especialmente molesta para el paciente; consiste en la aparición prácticamente diaria de habones (ronchas) por todo el cuerpo, a veces acompañados de angioedema, cuya duración supera las seis semanas (figura 2).

Figura 2. Erupción habonosa generalizada

Figura 2. Erupción habonosa generalizada (Créditos, F. 66)

Afecta de forma importante a la calidad de vida; en un estudio realizado por la Sociedad Española de Alergología se demostró que, entre las enfermedades alérgicas, la urticaria crónica es la que más afecta a la esfera psíquica y precisa de un número mayor de visitas a Urgencias. Ello se debe a que, además de las molestias propias que acompañan a esta erupción cutánea (intenso picor, hinchazón, etc.), al aparecer lesiones en la piel de forma ininterrumpida, los afectados buscan incansablemente factores desencadenantes sin éxito. Por ello, prescinden en la dieta de ciertos alimentos, lo achacan a situaciones de estrés o ansiedad en el trabajo, en la familia, etc. Comienza una búsqueda inútil de factores desencadenantes y, puesto que desgraciadamente la enfermedad sigue su curso, puede originarse inestabilidad emocional y angustia por solucionar el problema.

Paralelamente, al no cesar el proceso, los pacientes pueden llegar a pensar que la urticaria es el reflejo de una enfermedad más seria y grave. Esto les lleva a realizar múltiples análisis e interminables visitas a diferentes especialistas.

El tratamiento habitual se basa en los antihistamínicos aunque en algún brote intenso, se pueden prescribir corticoides durante unos días. No obstante, ni los antihistamínicos ni los corticoides hacen desaparecer la causa de la urticaria, sino que evitan temporalmente los síntomas, hasta que la enfermedad desaparezca de forma espontánea. Al dejar el tratamiento, la erupción cutánea reaparece, por lo que este hecho se vive como un fracaso terapéutico. Cabe tener presente que la urticaria crónica no es una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente y en la inmensa mayoría de los casos remite espontáneamente.

¿Qué se conoce de la urticaria crónica espontánea?

Por el momento se desconocen la causa y el mecanismo íntimo de la urticaria crónica, pero parecen residir en el propio organismo. En la infografía se representan las diferentes fases de la enfermedad. Se cree que no está desencadenada por ningún factor externo. En un 50 % de pacientes se ha podido demostrar que se trata de un mecanismo autoinmune, esto es, que diferentes moléculas del propio organismo activan las células de la piel, que hacen que liberen histamina y se produzca la urticaria.

La urticaria crónica no es reflejo de ninguna patología subyacente; precisamente se caracteriza porque los resultados de todas las pruebas a que se somete el paciente son siempre normales. En rarísimas excepciones existe una enfermedad concomitante.

El único factor conocido que exacerba en un tercio de los pacientes la urticaria crónica es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son aquellos fármacos derivados de la Aspirina®. En las mujeres es característico el empeoramiento perimenstrual.

Infografía. Fisiopatología de la urticaria crónica y el angioedema (Créditos, F. 67)

¿Existe tratamiento para la urticaria crónica?

No existe tratamiento causal para la urticaria crónica; en un 35 % de casos se controla con dosis terapéuticas de antihistamínicos. Cuando se emplean dosis elevadas se pueden controlar los síntomas hasta en un 60 % de los casos. En estos últimos años se han desarrollado tratamientos biológicos, anticuerpos frente a dianas terapéuticas, que controlan por completo la urticaria en más de un 85 % de los casos. En el momento actual el único fármaco aprobado es el omalizumab, aunque existen otros en fase de aprobación o de investigación con la misma eficacia o superior si cabe. En el reducido grupo de pacientes que no responden se pueden administrar algunos fármacos inmunodepresores.

En estos últimos años se ha dedicado un gran esfuerzo a la investigación de la urticaria crónica y se están sintetizando y estudiando un número importante de moléculas que actúan en las distintas fases del mecanismo.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se emite siempre a través de la clínica (los síntomas que presenta el paciente), ya que las lesiones cutáneas son fáciles de identificar. Además, el curso autolimitado y la ausencia de lesiones residuales en la piel, cuando desaparecen las ronchas, ayudan a la identificación de este proceso. Como mínimo debe realizarse una prueba analítica. Es importante, por el fondo de autoinmunidad, examinar la presencia de anticuerpos antitiroideos que suelen asociarse a esta patología.

En casos especiales, es preciso realizar una biopsia cutánea para completar el estudio. Se observa edema (acúmulo de líquido) dérmico superficial en el habón, y en la dermis profunda o hipodermis, en el angioedema.

¿Cuál es el pronóstico de la urticaria crónica?

El pronóstico de la urticaria crónica es favorable; es una enfermedad que tiende a desaparecer de manera espontánea. En un 70 % de pacientes tiene una duración menor de un año; en un 19 %, de 1 a 5 años, y en un 11 % puede tener una duración mayor de 5 años. La gravedad de la urticaria crónica no reside en el hecho de poner en peligro la vida, sino en que afecta notablemente la calidad de vida del paciente.

¿Qué son las urticarias inducibles?

La urticaria inducible es una enfermedad que consiste en la aparición de ronchas o hinchazón tras estímulos mecánicos en el lugar de la piel donde se han ejercido. Las lesiones producen un intenso picor y tienen una duración de entre 30 minutos y 2 horas; no dejan señal residual. Se ha identificado el agente causal: rascado, presión, frío, calor, vibración, etc., pero, sin embargo, se desconoce el mecanismo íntimo por el cual las células de la piel que contienen histamina (mastocitos) se activan mediante estímulos mecánicos a los que se expone el paciente a diario, y que desencadenan la urticaria. Tiene la particularidad de ser crónica y aparecer en edades jóvenes. En los casos más graves, este tipo de urticarias es totalmente incapacitante; cabe pensar, por ejemplo, en lo que supone no poder caminar por hinchazón de las plantas, o no exponerse a temperaturas frías, a la luz del sol, al agua, o llenarse de habones por todo el cuerpo tras el mínimo esfuerzo. Al tratarse de enfermedades muy poco frecuentes, se tarda en alcanzar un diagnóstico específico y se confunden con otras enfermedades de la piel. A menudo los pacientes modifican los hábitos de vida (dejan de hacer ejercicio, de tomar el sol, etc.) para no tener urticaria y se sienten poco comprendidos.

¿Qué tipos existen de urticarias inducibles?

Dermografismo (figura 3): es, con diferencia, la más común. El habón aparece tras el rascado o roce de la piel, con una forma lineal que sigue la trayectoria del rascado; desaparece en 30 minutos o menos si deja de frotarse la zona. De forma característica, se aprecia al salir de la ducha y secarse con la toalla. Es molesto y muchas veces se confunde con la urticaria crónica espontánea. Responde bien a los antihistamínicos, en los casos más intensos en dosis altas, pero si se dejan de tomar, vuelve a aparecer. El dermografismo suele durar entre uno y tres años, aunque a algunos pacientes les acompaña durante toda la vida; en la mayor parte de los casos persiste, pero con una afectación mucho más leve.

Figura 3. Dermografismo. Lesiones habonosas que siguen la trayectoria de rascado que se ha dibujado en la piel

Figura 3. Dermografismo. Lesiones habonosas que siguen la trayectoria de rascado que se ha dibujado en la piel (Créditos, F. 68)

Urticaria por frío (figura 4): es un grupo de urticarias en las que el habón aparece en la zona de contacto con temperaturas bajas. Aparece picor, habones (ronchas) e hinchazón. Este tipo de urticaria se diagnostica colocando un cubito de hielo en el antebrazo y observando si se reproduce la lesión en la zona en que ha sido colocado. Hay que tener la precaución, en los casos en que la urticaria por frío sea intensa, de evitar sumergirse de golpe en agua fría al lanzarse a la piscina o al mar, ya que, al estar toda la superficie corporal en contacto con el frío, se produciría una reacción generalizada (anafilaxia), o la muerte por ahogo. Se suele recomendar evitar la ingesta de bebidas frías, cubitos de hielo o helados, que podrían causar un edema de glotis, aunque este hecho suele ser muy poco frecuente. Asimismo, debe advertirse antes de proceder a una intervención quirúrgica, ya que pueden requerir la disminución de la temperatura corporal. En determinados pacientes este tipo de urticaria persiste únicamente durante unos meses; en un 50 % de los que la padecen, remite a los 5 años y no vuelven a padecerla; y a un pequeño porcentaje les acompaña toda la vida.

Figura 4. Diagnóstico de la urticaria por frío, con el test del cubito de hielo. El hielo se aplica durante diez minutos sobre la piel (A) y al cabo de ese tiempo, en la zona donde se ha aplicado el cubito, aparece un habón (B)

Figura 4. Diagnóstico de la urticaria por frío, con el test del cubito de hielo. El hielo se aplica durante diez minutos sobre la piel (A) y al cabo de ese tiempo, en la zona donde se ha aplicado el cubito, aparece un habón (B) (Créditos, F. 69)

Urticaria colinérgica: es la producida tras la elevación de la temperatura corporal, fundamentalmente debida al ejercicio físico, duchas calientes, sudor y a experimentar ciertas emociones; de forma característica desaparece en pocos minutos, al descender la temperatura corporal. Los habones suelen presentarse en el tronco y el abdomen; el tamaño del habón es más pequeño que en el resto de urticarias y aparecen sobre un fondo rojizo. La urticaria colinérgica, cuando se instaura, suele durar muchos años o incluso toda la vida.

Urticaria por presión retardada: en este caso, la lesión aparece a las 6 horas, en la zona donde se ha ejercido una presión. Suele consistir en habones y, generalmente, hinchazón (angioedema). Es difícil identificar la causa, puesto que aparece cuando la presión que la originó inicialmente ha desaparecido. Algunas localizaciones típicas son el hombro, tras llevar una bolsa o cámara pesada; las manos, tras manejar herramientas, o las zonas de presión originadas por aparatos de gimnasia; en las plantas de los pies, si se ha permanecido mucho rato de pie; en las nalgas después de estar sentado durante un tiempo prolongado; en los dedos, tras cargar con las bolsas de la compra, etc. La urticaria por presión, en la mayoría de las ocasiones, no responde a los antihistamínicos, si bien suele responder al tratamiento biológico. La urticaria por presión tiene una duración prolongada: según los datos de estudios de casos persiste entre 1 y 18 años, con una media de 8 años de duración.

Urticaria solar: se desencadena tras exposiciones a la luz solar, normalmente a los 3 o 5 minutos, y solo en las zonas expuestas al sol. Desaparece a las 3 o 4 horas, y conforme avanza el verano, va desapareciendo.

¿Cómo se diagnostican las urticarias inducibles?

Existen pruebas específicas para cada tipo de urticaria inducible que reproducen las lesiones con el estímulo (tabla 1). En el caso del dermografismo, se presiona la piel con un elemento romo; en el caso de la urticaria por frío o calor, se aplica la temperatura adecuada; en la urticaria por presión retardada, se cuelga un peso en el brazo o la pierna, etc. Estas pruebas tienen la particularidad de que el especialista al realizarlas, no solo confirma el diagnóstico, sino que también puede comprobar la eficacia del tratamiento y evaluar la gravedad y la evolución de la urticaria.

Tipo de urticaria Prueba diagnóstica
Dermografismo Rascar la piel de forma lineal con objeto romo.
Puede hacerse también con un dispositivo específico llamado dermografómetro.
Colinérgica Ejercicio en tapiz rodante o bicicleta estática hasta empezar a sudar y a partir de entonces seguir 15 minutos hasta que aparezcan las lesiones.
Urticaria por presión Suspendiendo durante 15 minutos en el hombro, muslo o brazo dos pesos colgados de una cinta de 3 cm de anchura con 7 kg de peso total.
Urticaria por frío Aplicar en la superficie anterior del brazo un cubito de hielo envuelto en parafina durante 3 a 5 minutos. Se considera positiva si aparece una lesión eritematosa y palpable en la zona de aplicación.
Existe también un dispositivo denominado TempTest® consistente en una barra de temperatura graduada.
Urticaria solar Exponiendo la espalda a distintas fuentes de luz (UVB, UVA y luz visible) para determinar el espectro responsable; solo en raras ocasiones se debe a luz infrarroja. Si es posible, es conveniente determinar la dosis urticarial mínima (MUD).
Urticaria acuagénica Aplicando compresa mojada a 35-37ºC
Calor Vaso con agua a 45ºC o cilindro a 55ºC.
Puede emplearse también el TempTest® a 45ºC.
Vibración Se emplea un agitador de laboratorio.
Apoyar la cara volar del antebrazo sobre el agitador a 1.000 rpm.

Tabla 1. Pruebas para diagnosticar las urticarias Inducibles

¿Cómo se tratan las urticarias inducibles?

El único tratamiento que existe para estas urticarias son los antihistamínicos,: en ocasiones requieren altas dosis, a pesar de lo cual a veces no se logran controlar. La urticaria por presión retardada suele requerir corticoides. Se han realizado dos ensayos clínicos con un medicamento biológico, el omalizumab, un anticuerpo indicado para la urticaria crónica espontánea, con una respuesta satisfactoria pero no tan efectiva como en la urticaria crónica.

¿En qué consiste la urticaria vasculitis?

A diferencia del resto de urticarias de las que hemos hablado, la urticaria vasculitis cursa con habones que producen menos picor: más bien son dolorosos, tienen una duración de varios días, no desaparecen cuando se presionan y pueden dejar una pequeña señal residual púrpura tras desaparecer. No mejora con antihistamínicos. Cuando se sospecha este tipo de urticaria se debe realizar una biopsia, donde se objetiva una afectación inflamatoria de los vasos sanguíneos de la piel denominada vasculitis leucocitoclástica. Para descartar la presencia de vasculitis en otros órganos se requiere una analítica más amplia.

¿En qué consiste el angioedema?

Como se ha descrito al inicio, el angioedema consiste en una hinchazón de zonas laxas de la piel como labios, párpados, escroto, etc. Esta hinchazón puede ser tan intensa que produzca una deformación completa de la cara. Con menor frecuencia, pueden inflamarse la lengua o la glotis. En este caso, aparece dificultad en la respiración que requiere atención inmediata en un servicio de Urgencias. El angioedema puede localizarse, también, en cualquier otra parte de la piel. El angioedema puede acompañar la urticaria, o bien aparecer de forma aislada. A continuación, se explican las características del angioedema aislado sin habones. Este suele ser menos pruriginoso que la urticaria y puede estar precedido de una sensación de acorchamiento en la zona donde va a aparecer.

¿Por qué se produce el angioedema?

El angioedema se produce porque se liberan una serie de mediadores que inducen la vasodilatación de los vasos y la salida de plasma al tejido extravascular, igual que en la urticaria, pero en este caso, como se comentó anteriormente, el plasma se acumula en zonas más profundas de la piel y por eso los bordes de la hinchazón son menos nítidos. En el caso del angioedema, dependiendo del mediador que se haya liberado, se puede clasificar en angioedema “histaminérgico” (figura 5), cuando el mediador responsable es la histamina, y se caracteriza por ser más rojo y responder al tratamiento con antihistamínicos y corticoides; y el angioedema “no histaminérgico”, que en la mayoría de los casos se debe a la liberación de otra molécula mediadora llamada bradicinina. La lesión es más pálida y no responde al tratamiento con antihistamínicos o corticoides.

Figura 5. Angioedema labial en paciente con angioedema histaminérgico

Figura 5. Angioedema labial en paciente con angioedema histaminérgico (Créditos, F. 70)

¿Cuántos tipos de angioedema existen?

Podemos clasificarlos en angioedema adquirido y angioedema hereditario. El angioedema adquirido aparece de forma espontánea a lo largo de la vida; el hereditario viene condicionado por una mutación genética y suele aparecer desde etapas tempranas de la vida. Este último se explicará más adelante.

El angioedema adquirido, tanto el “histaminérgico” como el “no histaminérgico”, puede ser inducido por fármacos. Los fármacos que inducen angioedema con más frecuencia en el angioedema “no histaminérgico” son los pertenecientes al grupo conocido como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que se emplean para tratar la hipertensión arterial. Tienen la particularidad de que, a diferencia de las reacciones habituales alérgicas a fármacos, puede aparecer al cabo de un tiempo, incluso años, de estar tomando el medicamento. En el caso del angioedema histaminérgico, los fármacos inductores más frecuente son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son fármacos del grupo de la aspirina. En este caso, aparecen a los minutos u horas de tomarlo.

El angioedema histaminérgico adquirido, no relacionado con fármacos, aparece de forma espontánea con una periodicidad variable. Responde al tratamiento en Urgencias con antihistamínicos, corticoides o, si es muy intenso, se le puede tratar con adrenalina.

Finalmente, aparece también como una enfermedad “rara” un tipo de angioedema adquirido que no está mediado por histamina sino por bradicinina, y que se produce de forma secundaria enfermedades que consumen una enzima que inhibe la producción de bradicinina.

¿Cómo se trata el angioedema inducido por fármacos o el adquirido?

En el caso de los fármacos, el angioedema desaparece al dejar de tomar el medicamento, si bien en el caso de los IECA puede tardar un tiempo prolongado en desaparecer.

El angioedema adquirido histaminérgico responde al tratamiento continuado con antihistamínicos y, si no es suficiente, el biológico omalizumab, que evitan la aparición de angioedema, aunque, como en el caso de la urticaria, ninguno de los dos lo curan. El angioedema desaparecerá, también, de forma espontánea y desafortunadamente no tenemos pruebas, todavía, que nos orienten sobre cuándo lo hará.

El angioedema adquirido no histaminérgico, que se produce como consecuencia de la falta de control de la bradicinina por una enfermedad como el lupus eritematoso y otras, mejora o desaparece al tratar la enfermedad de base que lo ha producido.

¿Qué es el angioedema hereditario?

Es una afectación genética poco frecuente; se manifiesta en uno de cada 10.000 o 50.000 individuos. El tipo más frecuente se origina por un defecto genético en el cromosoma 11, que provoca una deficiencia o mal funcionamiento de una proteína llamada inhibidor de C1-esterasa, que forma parte de un grupo de moléculas conocido como el sistema del complemento. Esta proteína controla, entre otras cosas, la síntesis y la liberación de la bradicinina, potente mediador de la inflamación.

Este defecto trae como consecuencia que se produzcan episodios graves de hinchazón de 2 a 5 días de duración, que puede afectar tanto a la piel de la cara, cuello, labios, párpados, brazos y piernas, así como a tejidos mucosos como garganta, lengua o glotis, produciendo cuadros de dificultad respiratoria e incapacidad para tragar (figura 6). Si no se tratan, pueden provocar la muerte por asfixia. También puede afectarse la mucosa del intestino, lo que produce cuadros de intenso dolor abdominal que a menudo se confunden con apendicitis u otros cuadros abdominales agudos. Este es uno de los casos claros de angioedema “no histaminérgico” y no responde al tratamiento con antihistamínicos, corticoides o adrenalina. Los síntomas suelen aparecer en la infancia; los episodios ocurren de forma espontánea.

Figura 6. Angioedema hereditario, que afecta de forma importante a una mano

Figura 6. Angioedema hereditario, que afecta de forma importante a una mano (Créditos, F. 71)

Al tratarse de una enfermedad de origen genético, suele haber antecedentes en la familia. En algún caso la mutación se presenta por primera vez en un individuo (mutación de novo) y, en tal caso, carece de antecedentes familiares.

Existen otros cuadros de angioedema hereditario “no histaminérgico” que cursan con síntomas similares, y responden al mismo tratamiento, pero que no se deben a alteraciones genéticas de proteínas del sistema del complemento. Estos son más difíciles de diagnosticar.

De estos, hasta ahora se han descrito seis alteraciones genéticas responsables, algunas descritas recientemente. El primero se debe una alteración del gen que codifica al factor XII de la coagulación, especialmente prevalente en España. Los otros cinco son genes que codifican otras proteínas como el plasminógeno, la angiopoyetina, el cininógeno, la mioferlina y el HS3ST6. Además, existe todavía un gran grupo de angioedemas hereditarios en los que no se ha descubierto el gen alterado, y que siguen en estudio. Los patrones de estos angioedemas son similares entre sí y parecen responder a los mismos tratamientos que el angioedema por defecto de proteínas del complemento.

¿Qué desencadena una crisis de angioedema hereditario?

Hay algunas circunstancias que pueden desencadenar una crisis de angioedema, como son los traumatismos, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, las extracciones dentarias, el descanso nocturno deficiente o el estrés. El angioedema hereditario puede empeorar por factores hormonales, como los estrógenos (es el caso de los anticonceptivos orales), o por fármacos administrados para aliviar las molestias de la menopausia. En estos pacientes están contraindicados los antihipertensivos del grupo de IECA.

¿Es fácil de diagnosticar el angioedema hereditario?

Dada la particularidad y poca frecuencia de estas enfermedades, no es extraño que se demore el diagnóstico en estos pacientes, sobre todo si su manifestación consiste predominantemente en un intenso dolor abdominal, que puede acompañarse de náuseas, vómitos y diarrea. El subtipo más frecuente, angioedema hereditario de tipo I y II, se debe a unos niveles bajos de una enzima, el C1 inhibidor, o al fallo en su estructura, por lo que no funciona correctamente. Estos se diagnostican midiendo la concentración en sangre y la función de las proteínas implicadas en el angioedema, así como algunos factores del complemento.

Además, se puede confirmar mediante el estudio genético que demuestra la mutación correspondiente.

En los otros angioedemas hereditarios, no asociados al complemento, no hay pruebas específicas de laboratorio que ayuden al diagnóstico, excepto el estudio genético (y no en todos los casos). El diagnóstico es clínico, de síntomas similares, y la presencia de la misma enfermedad en familiares lo facilita.

¿Existe tratamiento para esta enfermedad?

Gracias a las contribuciones de varios equipos de profesionales, el panorama de esta enfermedad ha cambiado drásticamente. De correr peligro vital con crisis de angioedema graves e imprevisibles, se ha pasado a poderse controlar, y mejorar enormemente la calidad de vida de los pacientes.

En un inicio, la única forma de tratar una crisis aguda del angioedema hereditario era la administración por vía endovenosa de enzima C1 inhibidor, proteína extraída de plasma humano o fabricada sintéticamente. A raíz de varios descubrimientos, se han ido obteniendo otros fármacos que bloquean los receptores de la bradicinina (icatibant) o sus precursores, para el tratamiento de las crisis, algunos con la ventaja de que se aplican mediante inyección subcutánea. Muchos pacientes aprenden a autoadministrarse los fármacos, tanto por vía endovenosa como por vía subcutánea (más fácil), con lo que ganan ampliamente en independencia, evitando así tener que acudir a las Urgencias de los centros de salud o de los hospitales. Actualmente se están llevando a cabo estudios de nuevos fármacos que se podrán administrar por vía oral.

Si las crisis son frecuentes e importantes, existen varias estrategias para prevenirlas, como, por ejemplo, administrar dosis bajas de andrógenos atenuados orales, el mismo C1 inhibidor intravenoso o subcutáneo 2 o 3 veces por semana, o bien moléculas que inhiben la producción de bradicinina, como el fármaco biológico lanadelumab. Este se administra por vía subcutánea de forma quincenal y bloquea la calicreína, que es una de las proteínas que activa la bradicinina.

Autores

Autores

Dra. Marta Ferrer Puga

Médico especialista en Alergología. Directora del Departamento de Alergología y directora médica asistencial de la Clínica Universidad de Navarra, Pamplona. Catedrática de Alergología e Inmunología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra

Índice de preguntas

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Anexos

Anexos
Infografía: Fisiopatología de la urticaria crónica y el angioedema

Infografía: Fisiopatología de la urticaria crónica y el angioedema

Bibliografía

Bibliografía
  • AEDAF (Asociación Española de Angioedema Familiar). https://angioedema-aedaf.haei.org. (Fecha de consulta: 5 de junio de 2020.)
  • Caballero Molina, T., C. Marcos Bravo, M. Piñero Saavedra, y A. Sala Cunill. «Angioedema». En I. J. Dávila, I. Jáuregui, J. M. Olaguibel y J. M. Zubeldia, eds. Tratado de Alergología. 2.ª ed., t. III. Madrid: Ergon, 2015, 700-787.
  • Ferrer Puga, M., B. Veleiro Pérez, I. Jáuregui Presa, y A. Daschner. «Urticaria». En I. J. Dávila, I. Jáuregui, J. M. Olaguibel y J. M. Zubeldia, eds. Tratado de Alergología. 2.ª ed., t. III. Madrid: Ergon, 2015, 751-767.

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