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19. El eccema

Dr. Daniel Muñoz Lejarazu

Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergología e Inmunología Clínica del Hospital Santiago Apóstol, Vitoria-Gasteiz

¿Qué es el eccema?

Es un cuadro clínico cutáneo, manifestación de una reacción inflamatoria, que se caracteriza por presentar vesículas rojizas y exudativas, que dan lugar a costras y escamas en diferentes etapas evolutivas.

Como primera manifestación de la inflamación cutánea, la piel aparece enrojecida e hinchada. A continuación se desarrolla una serie de pequeñas vesículas agrupadas con un contenido líquido. La piel parece hervir, significado etimológico de la palabra eccema, que procede del griego y cuyo significado es ‘ebullición’. Posteriormente, las vesículas se pueden romper y dejar fluir un contenido pegajoso que llegará a formar costras al secarse. Esta evolución suele ocurrir en días y la denominamos forma aguda.

En la forma subaguda las lesiones se prolongan en el tiempo, la piel aparece enrojecida y brillante, como barnizada, y se inicia una tendencia a la descamación, con pérdida de las diferentes capas cutáneas; es el primer paso para la cronificación y expresión de una piel engrosada y seca que se denomina liquenificación.

El prurito (picor) que puede ser más o menos intenso, acompaña a todas estas fases, y puede asociarse a sensaciones de calor y escozor, sobre todo en la fase aguda.

Los eccemas relacionados con la patología alérgica son la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto. Existen otros eccemas, como el eccema numular, dermatitis seborreica y eccema microbiano,que pueden confundirse con las dermatitis alérgicas.

¿Qué es la dermatitis de contacto?

Es una reacción inflamatoria de la piel producida por agentes externos, habitualmente por contacto directo, aunque también se pueden desencadenar por contactos indirectos. Suele dividirse en dermatitis de contacto alérgica y dermatitis irritativa, pero en algunos casos pueden coincidir los dos mecanismos.

Las primeras evidencias escritas de esta enfermedad se encuentran en papiros del Antiguo Egipto; y en el siglo XVI Paracelso describió una dermatitis en los trabajadores del metal.

Un número importante de casos se desarrolla a causa de los productos que maneja el paciente en su trabajo o en sus aficiones. Las manos son la localización más frecuente de esta dermatitis.

El aumento de la permeabilidad de la piel es el factor predisponente más importante para el desarrollo de esta patología; es debida a la alteración de la capa córnea, la más externa de la piel, cuya función es evitar la penetración de las sustancias externas. Los estímulos irritativos sobre la piel alteran la barrera cutánea, lo que facilita la entrada de sustancias sensibilizantes capaces de producir la alergia en el paciente.

La alteración de la capa córnea se puede producir por la disminución de la humedad ambiental, la sudoración, el contacto con disolventes, ácidos y álcalis, o por presentar el paciente otras dermatitis.

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Eccema localizado en la piel del brazo. (Créditos, F. 73)

Hay mayor incidencia de estas dermatitis en mujeres debido a su mayor exposición a sustancias externas (metales, cosméticos), por motivos culturales y profesionales. En los niños, la incidencia es menor debido a que la piel es menos reactiva, y la exposición a agentes externos también es menor. A partir de los 10 años, se inicia un incremento de casos debido al uso de ropa, calzado, cosméticos y tatuajes temporales. En la tercera edad disminuye esta patología, posiblemente por un descenso de la respuesta inmunológica y una menor actividad ocupacional.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la dermatitis de contacto?

La forma más habitual de desarrollo de una dermatitis de contacto es el contacto directo sobre la piel de la sustancia alergenizante, que produce una reacción inflamatoria que puede desbordar la zona de contacto. Es posible que en alguna ocasión se produzcan reacciones cutáneas generalizadas por la ingesta del alérgeno, como es el caso de la administración de algún medicamento, que había desencadenado la reacción previamente, tras haberlo aplicado en la piel.

Otra manera de desencadenar este tipo de eccema es a partir de contactos indirectos. Por ejemplo, manejando una sustancia con la mano, que después nos llevamos a la cara y el cuello, donde finalmente se desarrolla la reacción. Una forma peculiar de contacto indirecto es la alergia a cosméticos que se haya aplicado la pareja.

La llamada dermatitis aerotransportada se produce por partículas volátiles, como pinturas, que están en el ambiente y se depositan en las partes descubiertas de la piel, cara, manos y antebrazos.

Si no se evitan las causas que la producen, se puede llegar a un estado crónico con lesiones de liquenificación, fisuración, escoriación y alteraciones de la pigmentación cutánea.

Ocasionalmente, estas dermatitis pueden presentarse con lesiones cutáneas que recuerdan a otras dermatitis como son las púrpuras melanodérmicas,de lasque habrá que diferenciarlas, al hacer el diagnóstico.

Es difícil distinguir una dermatitis de contacto irritativa de una alérgica, y en muchas ocasiones, las sustancias que desencadenan estas reacciones lo hacen por ambos mecanismos. Algunos datos clínicos que permiten orientar la causa a un fenómeno irritativo son que la reacción se limite a la zona de contacto, que aparezca de forma más rápida, o que se acompañe de escozor, quemazón, e incluso de dolor, más que de picor.

A veces, un paciente alérgico puede desarrollar una dermatitis por una sustancia con la que nunca había tenido contacto previamente; esto se puede explicar porque esta sustancia contenga una estructura química similar a la sustancia a la que el paciente ya era alérgico; es lo que denominamos reactividad cruzada.

Las reacciones alérgicas de contacto en las mucosas son menos habituales que en la piel, ya que la saliva elimina sustancias en la cavidad bucal, haciendo que el tiempo de contacto sea menor y transitorio.

¿Qué sustancias causan la dermatitis de contacto?

Las sustancias que pueden provocar una dermatitis de contacto son innumerables; las más relevantes en la actualidad son los metales, los cosméticos, los conservantes, los tintes y colorantes, la goma y los medicamentos.

Los metales que con más frecuencia producen dermatitis de contacto son el níquel, el cromo, el cobalto y los derivados mercuriales.

El níquel es, con diferencia, la sustancia que más causa estas alergias de contacto, tanto en niños como en adultos, y afecta principalmente al sexo femenino por el uso precoz de pendientes y bisutería, aunque en los últimos años se ha incrementado en el hombre por las perforaciones corporales (piercing).

El níquel está contenido en multitud de objetos, tijeras, llaves, herramientas, monedas, botones, cremalleras, cierres, etc. La sudoración y el contacto estrecho con la piel facilitan la absorción y la aparición de lesiones.

El níquel forma parte de la composición de las monedas de 1 y 2 euros, aunque para que produzca una reacción se debe dar un contacto prolongado, o la fricción y la sudoración para liberar el metal. En las monedas de céntimos predomina el cobre, que raramente produce reacciones alérgicas.

Las prótesis ortopédicas pueden estar compuestas por níquel, cromo y cobalto, pero las concentraciones que se desprenden son mínimas, por lo que tan sólo personas muy sensibles pueden desarrollar una reacción.

El cromo es un metal muy ubicuo, y causa un gran número de dermatitis de contacto ocupacionales (relacionadas con el trabajo), sobre todo en la construcción, ya que se encuentra —en concentraciones importantes— en el cemento, que a su vez es una sustancia muy cáustica y produce importantes dermatitis irritativas, que se manifiestan como auténticas quemaduras. Otras actividades en las que se localiza este metal son la industria del curtido, tintorerías e imprentas.

El cobalto se utiliza, en aleación con el níquel, en los objetos plateados. También se utiliza como pigmento azulado en porcelana y cerámicas. Las fuentes de exposición son los tintes oscuros para el cabello y las cremas antiperspirantes.

El mercurio fue la primera sustancia que se utilizó para hacer pruebas alérgicas: Prueba del parche en 1896, para diagnosticar una dermatitis de contacto por mercuriales empleados en el tratamiento de la sífilis. Son sensibilizantes muy potentes, por lo que se puede desarrollar esta alergia desde la infancia y por el uso de la mercromina y el thiomersal, conservante empleado en las vacunas antiinfecciosas. Con las medidas de control del empleo de mercurio de la Comunidad Económica Europea se espera que disminuya la alergia a este metal; así sucede con la reciente prohibición del empleo de termómetros de mercurio, origen de dermatitis de contacto generalizas cuando éstos se rompían.

El oro como alternativa ornamental en los pacientes alérgicos al níquel puede excepcionalmente producir dermatitis de contacto.

¿Cuál es la importancia de los componentes de los cosméticos en la dermatitis de contacto?

Los cosméticos son compuestos de uso específico sobre la superficie corporal que tienen como fin limpiar, embellecer, aumentar el atractivo o modificar la apariencia. Se componen fundamentalmente de perfumes y conservantes, y en algunos casos pueden llegar a mezclar una veintena de productos no siempre bien definidos.

Según un estudio en Gran Bretaña, hasta el 23% de mujeres y un 13,8% de los hombres han tenido algún tipo de reacción adversa con cosméticos, en su mayoría de causa irritativa. Además, estos datos demuestran un incremento en el varón de estas dermatitis por los cambios culturales.

Los perfumes se obtenían en el pasado de extractos de plantas; actualmente la mayoría son de origen sintético. Se considera que existen unas tres mil sustancias potencialmente alergénicas, por lo que se utilizan dos grupos de perfumes para realizar las pruebas epicutáneas (pruebas del parche), que incluyen las 14 fragancias que con mayor frecuencia producen reacciones alérgicas. Entre ellas están: eugenol, aldehído cinámico, musgo de encina (sustancia natural) y el farnesol, que a veces aparecen descritas en la composición del cosmético.

Los conservantes son sustancias químicas que se añaden en distintos productos y cuya finalidad es eliminar el crecimiento de microorganismos o retrasar la degradación química del producto. Los más importantes implicados en el desarrollo de una dermatitis de contacto son:

  • Los parabenos: grupo de sustancias químicas que incluyen el etil-metil-butil y el bencilparabeno. Habitualmente se utilizan en combinación, y quedan especificados en la composición de los cosméticos. El primer caso de dermatitis alérgica de contacto por parabenos se describió en 1940, y desde entonces se los considera origen frecuente de esta dermatitis de contacto, por lo que en los años setenta se investigan ya nuevos conservantes de sustitución. Se utilizan también como conservantes en los alimentos, pero no son capaces de producir dermatitis de contacto por la vía digestiva.
  • El kathon es un compuesto químico de la familia de las isotiazolinonas, aunque puede venir descrito con otras denominaciones (Grotan K, Amerstat 250 o Euxyl K 100). Se ha empleado como conservante en productos industriales como pegamentos, ácidos de corte y pinturas, y puede producir dermatitis de contacto aerotransportadas. Este conservante se introdujo como alternativa y complemento a los parabenos, pero al poco tiempo de su uso se describieron casos de dermatitis alérgica de contacto, por lo que nuevamente se están investigando otros productos químicos que los sustituyan.
  • El Euxyl K 400 es la asociación de dos sustancias, una de las cuales, el metil dibromodicianobutano (MDBGN), posee una alta capacidad alergénica. Esta sustancia se introdujo en 1986 como sustituto del kathon, dada su baja capacidad sensibilizante en los estudios de investigación con cobayas. Sin embargo, con los años se ha demostrado que la prueba realizada en las cobayas no fue capaz de determinar la auténtica capacidad sensibilizante del MDBGN.
  • Recientemente se han descrito casos de dermatitis de contacto por dimetilfumarato (DMF), sustancia antifúngica que se ha empleado de manera indiscriminada en objetos fabricados en China, como calzados, sofás abatibles y prendas de vestir, causando graves dermatitis de contacto.

¿Qué otras sustancias son importantes para el desarrollo de una dermatitis de contacto?

P-fenilendiamina (PPD): Es una sustancia química sintética empleada principalmente en tintes capilares oscuros y prendas de vestir, responsable del 5,2% de las dermatitis de contacto en España durante 2005. Suele producir una dermatitis de contacto alérgica aguda que afecta en mayor intensidad a frente y párpados. Hay que desconfiar de los tintes naturales, ya que en ocasiones añaden fraudulentamente esta sustancia, como en el caso de los tintes de henna natural. En los últimos años se han incrementado estas reacciones por el uso de tatuajes no permanentes que llevan este colorante oscuro.

Goma: Las sustancias químicas de las gomas, que producen la dermatitis, son los acelerantes de caucho que se añaden a la goma natural (látex) en el proceso de fabricación (vulcanizado) que proporciona sus cualidades de elasticidad y resistencia. Las personas afectadas por esta alergia son principalmente los trabajadores de tales industrias, y los usuarios. Es más frecuente en las personas que padecen una afectación previa de la piel que favorezca la penetración de los acelerantes, como es el caso de los trabajadores de la limpieza con los guantes de goma. Los componentes de la goma son los responsables del 3,3% de las dermatitis de contacto alérgicas.

Los fármacos producen la alergia de contacto a través de tratamientos tópicos (locales) por cremas, pomadas, ungüentos y colirios. Su uso prolongado intermitente en procesos crónicos favorece el desarrollo de esta alergia. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen alergia de contacto son: la neomicina, los anestésicos locales, los corticoides y los antihistamínicos (prometazina). Los conservantes y perfumes pueden formar parte de la composición de dichos tratamientos y producir esta dermatitis.

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Prímula. (Créditos, F. 74)

Las plantas son uno de los grupos alergénicos más relevantes en Europa, ya que suponen entre el 5 y el 10% de diagnósticos de dermatitis alérgica de contacto. Esta clínica se puede producir por su manejo directo, por tratamientos de medicina natural y por el uso de cosméticos. Las dermatitis de contacto pueden ser irritativas, debido a que en la composición de la savia de algunas plantas se hallan sustancias químicas cáusticas. Por otra parte, existen sustancias alergénicas (lactonas) en diferentes familias de plantas.

La prímula es una planta de ornamentación interior, muy popular en toda Europa. Se han descrito tantos casos de dermatitis de contacto por ella, que se han introducido en el mercado prímulas manipuladas genéticamente que no llevan la sustancia (primina) causante de la alergia.

Los colorantes son una causa emergente de dermatitis de contacto. Hay cerca de siete mil empleados en la industria textil, pinturas, cuero, alimentación y papel; de dichos colorantes se prueban los 40 más relevantes.

La dermatitis alérgica de contacto aparece entonces y, como su nombre indica, por el contacto con las prendas de vestir que emplean colorantes dispersos; una alternativa en estos pacientes es el uso de prendas de vestir claras, el algodón y el lino.

La dificultad diagnóstica de estos casos resulta del desconocimiento de los colorantes utilizados en la industria textil, ya que las empresas se amparan en el secreto industrial para no proporcionar la identidad de los colorantes que emplean en el proceso de elaboración de las prendas.

¿Cómo se diagnostica una dermatitis de contacto alérgica?

A través de las denominadas pruebas epicutáneas, también denominadas pruebas del parche, que consisten en la aplicación de una pequeña cantidad de la sustancia sospechosa, en una concentración adecuada, sobre la piel del paciente para comprobar el desarrollo de una reacción eccematosa. Lo habitual es hacerlo con un parche que permite la oclusión y una mejor penetración del alérgeno.

En caso de sospecha de una dermatitis alérgica de contacto se realizarán unas pruebas con las sustancias que con mayor frecuencia producen alergia (batería estándar). La lista de estos productos más comunes la ha elaborado un grupo de expertos; en España, el Grupo Español para la Investigación de Dermatitis y Alergia Cutánea (GEIDAC). Existen baterías más específicas, según la sospecha clínica (sustancias sospechosas, como por ejemplo, el grupo de gomas, o por la profesión del paciente).

Las sustancias se diluyen en un medio idóneo (vehículo) que permita su distribución homogénea y una buena penetración en la piel. El vehículo más empleado es la vaselina; otros son: el agua, el alcohol y el aceite de oliva.

Los parches se suelen colocar en la parte superior de la espalda, a unos 3 o 5 cm de la columna vertebral y evitando las aristas de las escápulas. Ocasionalmente, se colocan en el brazo. La oclusión del parche se mantendrá durante 48 horas. Se debe evitar que se mojen, así como la sudoración profusa, el rascado y la exposición solar. Si se desprende, se puede colocar esparadrapo para volver a fijarlo. Al cabo de estas 48 horas se quitará el soporte del parche, y se comprobará si hay alguna reacción, tras lo cual se dejará la piel sin cubrir otras 24-48 horas. Se volverá a revisar la piel, para comprobar si alguna sustancia ha producido una reacción cutánea de tipo eccematoso. En varias ocasiones, y con ciertas sustancias, se debe comprobar la respuesta pasada una semana, porque la reacción es más tardía.

El resultado de las pruebas positivas será valorado por el médico, que determinará la importancia que tiene en el paciente, según se haya referido en la historia clínica.

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Prueba del parche. (Créditos, F. 75)

Estas pruebas epicutáneas apenas dan complicaciones si se realizan correctamente, y siempre adaptándose a cada caso en particular.

Una vez que se ha comprobado una positividad, para algunas sustancias existen métodos químicos que podrán estudiar la presencia de esa sustancia específica en un objeto sospechoso. Por ejemplo, se puede determinar la presencia de níquel en un objeto metálico, lo que nos permite hacer un diagnóstico definitivo.

¿Cuál es el tratamiento sintomático de la dermatitis de contacto?

En las formas agudas y subagudas de la dermatitis de contacto, cuando se produce una exudación intensa, son útiles los fomentos de sulfato de cobre, permanganato potásico o sulfato de cinc.

Para tratar la inflamación se emplean los corticoides tópicos, ajustando su potencia antiinflamatoria según las regiones anatómicas afectadas y la gravedad de los síntomas. Se administrarán una vez al día, durante un tiempo que no supere los 15 días, aplicándose una pequeña cantidad que forme una capa fina y dando un pequeño masaje que favorezca su penetración en la piel. En las fases agudas se emplearán formulaciones de crema, gel y espuma; en las fases subagudas, pomada, y en los casos de intensa liquenificación(engrosamiento de la piel quedando una superficie áspera y seca) son útiles los ungüentos. El uso prolongado de los tratamientos tópicos puede producir alteraciones cutáneas como la atrofia de la piel.

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El níquel es la sustancia responsable de más alergias de contacto, tanto en niños como en adultos, y afecta principalmente al sexo femenino por el uso precoz de pendientes y bisutería. (Créditos, F. 76)

Para controlar el picor se emplean los antihistamínicos. Si es muy intenso, conviene que esta medicación tenga, además, una acción sedante. Dichos medicamentos pueden producir efectos adversos como somnolencia, aumento de apetito, estreñimiento y sequedad de las mucosas.

Si la dermatitis es muy grave, pueden estar indicados los corticoides orales, y si se acompaña de complicaciones como una infección, antibióticos de uso tópico (ácido fusídico, mupirocina).

En las formas crónicas graves se han empleado fototerapia (tratamiento con luz), inmunomoduladores e inmunosupresores.

Resumen

  • El eccema es una reacción inflamatoria de la piel que se manifiesta con diversas lesiones. Los eccemas de causa alérgica son la dermatitis atópica y dermatitis de contacto.
  • En la dermatitis de contacto, las sustancias alergénicas externas penetran en la piel, favoreciéndose la penetración si hay desgaste en ella (alteración de la capa córnea y contacto con sustancias irritativas).
  • Las sustancias que con mayor frecuencia producen dermatitis alérgica de contacto son: metales, perfumes, conservantes, P-fenilendiamina, gomas, fármacos, plantas y colorantes.
  • La dermatitis alérgica de contacto se diagnostica por las pruebas epicutáneas (parches), aplicando la sustancia sospechosa en la piel 48 horas, y observando la reacción a las 24-48 horas siguientes.
  • El tratamiento de la dermatitis alérgica de contacto incluye medidas de cuidado de la piel, tratamiento sintomático con corticoides locales y con antihistamínicos orales. Por último, es imprescindible evitar las sustancias responsables de la alergia, siguiendo los consejos del médico.

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