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21. Sol, piel y alergia

Dra. M.ª Dolores del Pozo Gil

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital San Pedro, Logroño

¿Qué es la luz solar?

La luz emitida por el sol, imprescindible para la vida, es una energía de radiación electromagnética que comprende, fundamentalmente, los espectros ultravioleta, visible e infrarrojo; aunque también están presentes longitudes de onda más cortas (radiaciones ionizantes) y mucho más largas, como microondas y radiofrecuencia (véase tabla 1). La luz se modifica por su paso a través de la atmósfera, por lo que la radiación que alcanza en la superficie terrestre está compuesta en un 56% por radiación infrarroja, que provoca el efecto calorífico; un 39% por luz visible, y un 5% por radiación ultravioleta, responsables de las acciones biológicas. Afortunadamente, las radiaciones ionizantes, incompatibles con la vida, no atraviesan la capa de ozono.

¿Qué porción del espectro electromagnético tiene más interés en medicina?

La porción del espectro electromagnético de la luz solar que resulta de mayor interés en medicina comprende la radiación ultravioleta y luz visible con longitudes de onda entre 200 y 760 nm. Esta porción, denominada espectro fotobiológico, es responsable de la mayoría de los efectos de la radiación solar sobre los seres vivos. La ciencia que estudia dichos efectos se denomina Fotobiología.

La luz visible comprende las longitudes de onda más largas dentro del espectro fotobiológico, entre 400 y 760 nm. La radiación ultravioleta se divide en UVA de 320 a 400 nm, UVB de 290 a 320 nm y UVC de 200 a 290 nm. La UVC, que es la fracción de menor longitud de onda y la más peligrosa, no llega a la superficie terrestre, al ser absorbida por la capa de ozono. Ésta también filtra una parte importante de la radiación UVB, de manera que la radiación ultravioleta en la superficie terrestre comprende un 95-98% de UVA y 2-5% de UVB. Recientemente, la UVA ha sido subdividida en UVAI (340 a 400 nm) y UVAII (320 a 340 nm).

¿La cantidad de radiación ultravioleta solar que recibimos es siempre la misma?

La cantidad y composición de la radiación ultravioleta solar depende de varios factores que debemos considerar a la hora de protegernos contra ella:

  • Latitud: la intensidad de la radiación es mayor en el ecuador puesto que incide perpendicularmente en la superficie terrestre, disminuyendo progresivamente al acercarnos a los polos.
  • Altitud: la intensidad de los rayos ultravioleta aumenta con la altura y, por tanto, se incrementa el riesgo de quemaduras.
  • Espesor de la capa de ozono: el ozono absorbe gran cantidad de radiación ultravioleta. El espesor de la capa de ozono que hay sobre la vertical de cada lugar del planeta guarda relación directa con la intensidad de la radiación.

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El sol es imprescindible para la existencia y el desarrollo de la vida en la Tierra. (Créditos, F. 80)

  • Hora del día: la radiación es más intensa entre las 11.00 y las 16.00 h.
  • Estación del año: en verano los rayos inciden más perpendicularmente y por tanto la radiación es mayor.
  • Efectos de reflexión: a la incidencia directa de la radiación ultravioleta hay que añadir la radiación reflejada por algunas superficies como la nieve o la arena.
  • Factores atmosféricos: la nubosidad, la polución, la humedad, etc., pueden afectar a la cantidad de radiación solar, o bien a la sensación con la que la percibimos, favoreciendo la posibilidad de sobreexposición.

La mayor exposición humana a la radiación ultravioleta proviene de la luz solar, aunque otras fuentes incluyen las lámparas de fototerapia médica, camas solares, aparatos de soldadura de arco, y lámparas halógenas de tungsteno y fluorescentes no protegidas.

¿Por qué necesitamos la radiación solar?

El sol es imprescindible para la existencia y el desarrollo de vida en la Tierra. Sin él, la Tierra sería un planeta congelado y oscuro. El espectro solar es amplio pero sólo el 2-3% de la radiación ultravioleta, el 32% de la luz visible y aproximadamente un 60% de la radiación infrarroja alcanzan la superficie terrestre. Gracias a esta radiación infrarroja el planeta se mantiene caliente, haciéndolo adecuado para la vida en él. La luz visible permite ver y aporta a las plantas la energía que necesitan para realizar la fotosíntesis. El resto de los seres vivos aprovecha indirectamente esta energía dentro de la cadena alimentaria.

Tabla 1. Espectro electromagnético en función de sus longitudes de onda

Tipo de radiación

Longitud de onda (nm)

Rayos X

0,10-10

UV en vacío

10-200

UVC

200-290

UVB

290-320

UVAII

320-340

UVAI

340-400

Visible

400-760

Infrarrojos

760-1.000

El espectro ultravioleta y la luz visible son responsables de la mayoría de los efectos de la radiación solar sobre los organismos vivos. Existen muchos efectos nocivos, como veremos más adelante, pero también efectos positivos, como la acción antidepresiva atribuida a su acción sobre la melatonina. Además, la radiación UVB ayuda al control de patógenos de la piel e induce la síntesis de vitamina D, que favorece la mineralización de nuestros huesos.

La mayoría de las fuentes de energía usadas por el hombre derivan indirectamente del sol. Los combustibles fósiles preservan energía solar capturada hace millones de años, la energía hidroeléctrica aprovecha la energía potencial del agua que se condensó en altura después de haberse evaporado por el calor del sol, etc. El uso directo de energía solar todavía no está suficientemente extendido.

¿Cuáles son los efectos negativos de la exposición solar sobre la piel?

La exposición solar provoca una serie de efectos agudos, que incluyen el eritema o quemadura, el cambio de pigmentación o melanogénesis (bronceado) y la fotoinmunosupresión. Los efectos nocivos tardíos o crónicos son el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.

El eritema o enrojecimiento de la piel supone una respuesta inflamatoria al daño causado por la exposición solar. En función de la intensidad de la exposición puede variar desde un ligero enrojecimiento hasta la quemadura de diferentes grados. Se debe fundamentalmente a la acción de los rayos UVB. La pigmentación de la piel o bronceado es consecuencia, en una primera fase, de la radiación UVA; y, en una segunda, más duradera, de la UVB. El bronceado ofrece una protección parcial sobre las quemaduras solares, pero no sobre los efectos tardíos o crónicos. Además, las radiaciones UVA y UVB promueven una serie de cambios que conllevan una depresión inmunitaria, que se puede manifestar localmente en la zona irradiada o en sitios distantes de ésta.

El término fotoenvejecimiento se refiere al envejecimiento prematuro de la piel por la exposición a radiación ultravioleta. Se caracteriza por la aparición de arrugas profundas, pérdida de elasticidad, alteraciones de la pigmentación (manchas llamadas léntigos solares, pequeñas zonas blancas despigmentadas) y de la vascularización (pequeñas venitas, arañas vasculares, etc.). También pueden aparecer lesiones tumorales benignas, premalignas y malignas. El cáncer de piel es la consecuencia más grave de la exposición solar (fotocarcinogénesis). Aparte del melanoma, existen otros tipos de cáncer de piel: el carcinoma espinocelular y el basocelular. El melanoma es el cáncer de piel menos frecuente y más grave.

¿Todas las pieles tienen la misma sensibilidad al sol?

No. En función de la sensibilidad al eritema y de la capacidad para desarrollar el bronceado, clasificamos los tipos de piel en seis fototipos (véase tabla 2). Los más sensibles (fototipo 1) se queman fácilmente y no se broncean. Suelen tener la piel muy clara, ojos azules, frecuentemente pecas y el pelo rubio o rojo. Los individuos más resistentes son de raza negra y constituyen el fototipo VI.

¿Cómo se pueden prevenir los efectos de la radiación solar?

En primer lugar hay que evitar la exposición al sol en torno al mediodía, cuando la intensidad de la radiación es mayor. Las primeras exposiciones solares deben ser progresivas y preferentemente en movimiento. Debe utilizarse gorra o sombrero para proteger la cabeza y la cara, y gafas de sol que absorban la radiación ultravioleta. La protección debe extremarse en zonas donde la reflexión solar es mayor, como en la playa o en la nieve. Es conveniente beber abundante cantidad de agua para compensar la pérdida por el sudor. Especialmente en la infancia, las medidas de protección deben ser rigurosas.

Tabla 2. Fototipos cutáneos

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Color básico de la piel

Respuesta a la exposición solar

I

Blanca pálida

No se broncea, eritema solar fácil

II

Blanca

Bronceado difícil, eritema solar fácil

III

Blanca

Bronceado tras eritema solar

IV

Tostada

Bronceado fácil

V

Morena

Bronceado fácil

VI

Negra

Se hace más oscura

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Las primeras exposiciones solares deben ser progresivas y preferentemente en movimiento. Debe utilizarse gorra o sombrero para proteger la cabeza y la cara. Especialmente en la infancia, las medidas de protec­ción deben ser rigurosas. (Créditos, F. 81)

Se deben utilizar cremas fotoprotectoras que cubran el espectro UVA y UVB y que sean adecuadas para cada tipo de piel. El índice o factor de protección nos da una idea del tiempo que podremos exponernos al sol sin riesgo de quemadura. La necesidad de protección depende del fototipo de cada persona. Cuanto más bajo es su fototipo, mayor debe ser el factor de protección utilizado. La protección mínima recomendable es 15. Las personas con fototipo I y II, aquellas con alguna enfermedad por fotosensibilidad o que han padecido cáncer cutáneo, utilizarán factores de protección entre 40 y 60. Las cremas protectoras se deben aplicar en cantidad suficiente y 30 minutos antes de iniciar la exposición solar, reaplicarse cada 3 o 4 horas y siempre tras salir del agua. No debe olvidarse la aplicación en la nuca, las ingles, los lóbulos de las orejas y los labios. En algunos casos puede ser necesario el uso de filtros físicos.

Si se está tomando algún medicamento, debe consultarse con el médico o farmacéutico. Algunos medicamentos inducen reacciones de fotosensibilidad. Asimismo, debe evitarse el uso de perfumes antes de la exposición solar.

Tabla 3. Clasificación de las fotodermatosis

Grupo

Enfermedad

Fotodermatosis idiopáticas

Erupción solar polimorfa

Erupción primaveral juvenil

Hidroa vaciniforme

Prurigo actínico

Urticaria solar

Dermatitis actínica crónica

Fotodermatitis secundaria a agentes exógenos

Fototoxicidad

Fotoalergia

Fotodermatitis secundaria a agentes endógenos

Porfirias cutáneas

Pelagra

Dermatosis fotoexacerbadas

Lupus

Dermatomiositis

Enfermedad de Darier

Pénfigo

Pénfigo bulloso

Rosácea

Psoriasis

Otras

Genodermatosis

Xeroderma pigmentosum

Síndrome de Bloom

Síndrome de Cokayne

Síndrome de Rothmund-Thomson

Tricotiodistrofia

Síndrome de Kindler

Enfermedad de Hartnup

Ataxia telangiectasia

¿Qué es la alergia al sol?

En términos populares se entiende por alergia al sol un amplio grupo de procesos que cursan con una respuesta cutánea anormal producida, desencadenada o agravada por una exposición que consideramos normal u ordinaria a la luz solar. Estos procesos, denominados fotodermatosis o enfermedades por fotosensibilidad (véase tabla 3) engloban patologías muy variadas en cuanto a frecuencia, sintomatología, gravedad, causa, evolución, tratamiento, etc. Algunos de estos procesos, como por ejemplo la erupción solar polimorfa, son frecuentes y resultan motivo habitual de consulta para alergológos y dermatólogos, aunque no pueden ser considerados una alergia al sol.

Reservamos el término de alergia al sol para un pequeño grupo de estas patologías que están mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad (mediadas por el sistema inmunitario). Realmente no se trata de una alergia al sol sino de reacciones alérgicas que requieren de la exposición a la luz para su aparición. En este grupo se incluyen las fotodermatitis por agentes exógenos mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV, denominadas dermatitis fotoalérgicas de contacto. La urticaria solar, mediada por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, también puede considerarse un tipo de alergia al sol. Ambas constituyen aproximadamente el 10% de todas las enfermedades por fotosensibilidad.

¿Cómo se manifiestan las fotodermatosis?

Aunque las características clínicas de las diferentes fotodermatosis en general, alérgicas o no, son muy variadas, siempre deben sospecharse cuando aparece una erupción cutánea (o empeora una erupción que ya existe) en las zonas expuestas a la luz solar, tales como la cara, la parte anterior del cuello y el dorso de las manos. En caso de afectar a los brazos, las lesiones son predominantes en la zona extensora y radial, dibujando el límite de las mangas y respetando típicamente la zona de flexión. La afectación de las piernas, más frecuente en mujeres, es más intensa en la zona anterior. Se respetan, de manera característica, el cuero cabelludo y otras áreas densamente pobladas de pelo, párpados superiores, zona retroauricular y bajo el mentón, espacios interdigitales y el fondo de los pliegues o surcos cutáneos. Ante una reacción de estas características es preciso una valoración médica para la realización de una historia clínica detallada, una exploración física meticulosa general, específicamente de las lesiones cutáneas, así como una serie de pruebas y exploraciones complementarias (analítica, fototest, pruebas de fotoparche, etc.) que conducirán al diagnóstico y tratamiento adecuado.

¿Qué es una dermatitis fotoalérgica?

Las reacciones fotoalérgicas representan un tipo especial de reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV en la que se requiere simultáneamente el contacto o la exposición a una sustancia exógena y la participación de la luz. Con la acción de la luz esa sustancia exógena se convierte en un fotoalérgeno. Clínicamente, las reacciones fotoalérgicas se caracterizan por la aparición de una erupción de tipo eccematoso localizada, predominantemente, en áreas expuestas a la luz. Las lesiones eccematosas producen picor y pueden pasar por diferentes estadios, desde el eritema, la aparición de micropápulas o microvesículas, hasta la exudación y finalmente la descamación. El patrón de localización de las lesiones puede variar dependiendo de la zona del cuerpo donde se ha aplicado el alérgeno. Además, éste puede ser transferido a otras localizaciones a través de las manos.

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Eccema agudo por dermatitis fotoalérgica. (Créditos, F. 82)

Las reacciones de fotoalergia no aparecen tras un primer contacto con la sustancia responsable de la reacción. Como sucede en otros tipos de reacciones alérgicas, precisan de un período de sensibilización, es decir, necesitan un contacto previo con el agente sensibilizante.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de reacciones fotoalérgicas?

Las causas más frecuentes de reacciones fotoalérgicas varían en el tiempo dependiendo de la frecuencia de uso, manejo y comercialización de las diferentes sustancias. En los años setenta la mayoría de las reacciones se debían al uso de jabones desodorantes que contenían salicilamidas halogenadas. Posteriormente, se identificaron algunos componentes de perfumes, como el almizcle ambreta o la 6-metilcumarina, como los fotoalérgenos más comunes. En la actualidad, los fotoalérgenos más frecuentes se encuentran entre ciertos componentes de las cremas de protección solar y los medicamentos antiinflamatorios de uso tópico.

La educación sanitaria y los conocimientos sobre el peligro a la exposición solar han producido un aumento en el uso de fotoprotectores desde los años ochenta. Hoy en día algunos de sus componentes como el PABA (actualmente en desuso), las benzofenonas y los dibenzoilmetanos son las causas más frecuentes de reacciones fotoalérgicas.

El otro gran grupo de fotoalérgenos son los preparados antiinflamatorios que se aplican en la piel, utilizados para aliviar los dolores y molestias musculares o articulares. Aunque su eficacia es limitada, su uso está ampliamente extendido. Los derivados arilpropiónicos, y especialmente el ketoprofeno, son el grupo responsable del mayor número de reacciones fotoalérgicas. Otros como el diclofenaco, etofenamato o piroxicam también son causa de este tipo de reacciones.

Se han descrito reacciones fotoalérgicas por sustancias administradas por vía sistémica (oral, intramuscular, endovenosa, etc.), pero son raras. Las reacciones de fotosensibilidad por sustancias administradas sistémicamente son, generalmente, reacciones de tipo fototóxico. Existe un amplio número de medicamentos fototóxicos que, tomados en cantidad suficiente y con la radiación apropiada, producen en el paciente una erupción cutánea, en las áreas expuestas al sol, similar a una quemadura solar. Dicha reacción no es una alergia y, por lo tanto, no requiere una sensibilización previa; es decir, puede aparecer tras el primer contacto con el medicamento. Los psolarenos, las fenotiazinas, la amiodarona, antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam, ketoprofeno, naproxeno, etc.), antibióticos (tetraciclinas, quinolonas, etc.) o diuréticos (tiazidas y furosemida) son agentes fototóxicos bien conocidos. También lo son algunas plantas y perfumes que contienen estos agentes.

¿Cómo se diagnostica una reacción fotoalérgica?

Cuando se estudia a un paciente con una sospecha de una reacción fotoalérgica siempre se deben diferenciar otras causas de erupción en áreas expuestas a la luz, como por ejemplo las dermatitis alérgicas de contacto en zonas expuestas (aerotransportadas); las reacciones fototóxicas; las fotodermatosis idiopáticas (sin causa conocida), como la erupción solar polimorfa; la dermatitis actínica crónica; las dermatitis agravadas por el sol, etc.

Para hacer el diagnóstico correcto es fundamental recoger bien los datos de la historia clínica, como edad de inicio, exposición a posibles sustancias fotosensibilizantes, variaciones estacionales, duración de la erupción, etc., así como realizar una exploración física rigurosa con especial atención a la morfología y distribución de las lesiones.

La prueba más adecuada para el diagnóstico de las reacciones fotoalérgicas es la llamada prueba de fotoparche. Consiste en la aplicación en la piel de la espalda de dos baterías idénticas de alérgenos durante 48 horas, irradiando posteriormente sólo una de ellas. Se utiliza una fuente de irradiación UVA a la dosis mínima que produce eritema o enrojecimiento en la piel. Despues de la valoración inicial, la prueba se evalúa a las 48 horas. En caso de que alguna de las sustancias probadas sea causa de una reacción fotoalérgica, aparecerá una prueba positiva en la zona irradiada y será negativa en la no irradiada. La reacción puede consistir en un simple eritema (enrojecimiento de la piel), hasta la formación de vesículas, o ampollas.

Las pruebas de fotoparche están indicadas en el diagnóstico diferencial de los pacientes con dermatitis que afecta a zonas expuestas a la luz, y permite identificar el fotoalérgeno en caso de dermatitis fotoalérgica.

¿Cuál es el tratamiento de una reacción fotoalérgica?

En primer lugar se debe tratar la erupción cutánea con el tratamiento sintomático acorde con la gravedad del cuadro. Los corticoides tópicos son la primera arma terapeútica, aunque en ocasiones puede ser necesario el uso de corticoides sistémicos (orales o inyectados). Los antihistamínicos ayudan a controlar el picor. Si las lesiones son muy exudativas, puede ser de utilidad el uso de soluciones astringentes. En segundo lugar, se debe evitar la exposición solar y extremar las medidas de protección. Finalmente, es fundamental la evitación del agente causal. Se debe proporcionar al paciente la información suficiente acerca de los fármacos, cosméticos o productos en general que pueden contenerlo, con el fin de evitar nuevos contactos.

Debe tenerse en cuenta que las reacciones fotoalérgicas pueden producirse por otros productos con alguna similitud estructural, fenómeno que llamamos de reactividad cruzada. Estos productos, de estructura similar, también deben ser evitados. Por ejemplo, es conocida la reactividad cruzada entre el ketoprofeno, un filtro solar denominado benzofenona y un medicamento hipolipemiante, el fenofibrato.

¿Qué es la urticaria solar?

La urticaria solar es un trastorno raro que se produce por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata frente a un fotoalérgeno desconocido. A los pocos minutos de la exposición solar se produce picor y lesiones habonosas en la zona, que persisten entre unos minutos y un par de horas, desapareciendo sin dejar lesión alguna. Cuando la superficie afectada es muy grande, puede acompañarse de sintomatología general como dolor de cabeza, náuseas, disnea, hipotensión, etc. La prueba de fototest, que consiste en la exposición cutánea a diferentes bandas de espectro de la luz solar, reproducirá la reacción y conducirá al diagnóstico. El tratamiento se basa en abstenerse de la exposición al sol junto con la adecuada fotoprotección, y en el uso de antihistamínicos en caso de aparición de las lesiones. En casos más graves, en los que la erupción persiste, puede ser necesario realizar una inducción de tolerancia con PUVA.

¿Qué es la erupción solar polimorfa?

La erupción solar polimorfa es una de las fotodermatosis más frecuentes y llega a afectar hasta a un 15-20% de la población general. Se caracteriza por la aparición de una erupción cutánea de morfología variada que se localiza de manera predominante en la cara, escote, antebrazos y zona anterior de las piernas. Aparece en las primeras exposiciones solares y mejora tras exposiciones repetidas a medida que la piel se broncea. En general no entraña gravedad, y una adecuada protección solar, exposiciones cortas y progresivas, y, ocasionalmente, el uso de antihistamínicos suelen ser suficientes para su control.

¿Qué hacer si se manifiesta una reacción exagerada al sol?

En el caso de presentarse reacciones exageradas tras la exposición al sol se debe consultar con el médico, quien, en caso de necesidad, remitirá al paciente al especialista correspondiente en Alergología o Dermatología, para el diagnóstico y tratamiento específico, así como para obtener unas medidas de prevención adecuadas.

Resumen

  • El sol produce una serie de efectos nocivos sobre la piel que incluyen el eritema o quemadura, la melanogénesis o bronceado, la fotoinmunosupresión, el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.
  • Es necesaria una adecuada protección del sol, evitando la sobreexposición y utilizando las cremas fotoprotectoras adecuadas para cada tipo de piel.
  • Aunque popularmente se entiende por alergia al sol cualquier tipo de respuesta cutánea anormal o exagerada producida por una exposición ordinaria a la luz solar, debe reservarse ese término para aquellas patologías mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad como son las dermatitis fotoalérgicas y la urticaria solar.
  • En la actualidad la causa más frecuente de reacciones fotoalérgicas son las cremas de protección solar y los medicamentos antiinflamatorios que se aplican en la piel. Algunos medicamentos producen fotosensibilidad por un mecanismo fototóxico.
  • Ante una reacción exagerada a la exposición solar, debe consultarse con el médico, quien, en caso de necesidad, remitirá al paciente al especialista en Alergología o Dermatología para el estudio y tratamiento adecuado.

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