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11. La rinitis y la rinoconjuntivitis

Dr. Antonio Valero Santiago

Médico especialista en Alergología. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria del Hospital Clínic de Barcelona

Dr. Jaime Sánchez López

Médico especialista en Alergología. Investigador del Hospital Clínic de Barcelona

¿Qué es la rinitis alérgica?

La rinitis consiste en una inflamación de la mucosa nasal y se caracteriza por síntomas como mucosidad nasal (rinorrea), estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. Estos síntomas se presentan generalmente durante dos o más días consecutivos y a lo largo de más de una hora la mayoría de los días.

Los niños en edad preescolar pueden presentar solamente obstrucción nasal. Sin embargo, la obstrucción nasal como único síntoma raramente está asociada a la alergia.

La rinitis alérgica es la forma más frecuente de rinitis no infecciosa y está asociada a una respuesta inmunitaria mediada por IgE ante la presencia de alérgenos.

¿En qué consiste la conjuntivitis alérgica?

La conjuntivitis alérgica es una enfermedad asociada habitualmente a la rinitis alérgica, caso en que se denomina rinoconjuntivitis alérgica. Los síntomas consisten en lagrimeo, picor y escozor ocular, así como congestión y enrojecimiento.

La conjuntivitis alérgica se produce con mayor frecuencia con alérgenos de exterior (pólenes y mohos) que de interior. De hecho, en algunos estudios sobre alergia al polen, la conjuntivitis está asociada a la rinitis alérgica en el 75% de los casos.

¿Qué diferencia la rinitis alérgica del catarro común?

Es importante diferenciar la rinitis alérgica del resfriado común para evitar la aparición de complicaciones como el asma. La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosa debida a una causa alérgica, mientras que el resfriado común es un proceso infeccioso de la mucosa nasal y de la faringe, casi siempre de origen vírico.

Aunque tienen síntomas similares (moqueo, estornudos, congestión nasal), generalmente es posible distinguirlos. El catarro puede estar acompañado de febrícula o fiebre, suele durar una semana y los síntomas son continuos durante el día. Por el contrario, la rinitis alérgica rara vez se acompaña de febrícula, es más fluctuante durante el día y suele durar más tiempo. Por otro lado, la secreción nasal también suele ser definitoria: en el caso del catarro común, la mucosidad es más espesa, amarillenta o verdosa, mientras que en la rinitis alérgica suele ser líquida, transparente y sale de forma continuada, como un goteo.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de rinitis alérgica?

Los aeroalérgenos intervienen con gran frecuencia en la rinitis alérgica y el asma. Suelen clasificarse como agentes de interior (principalmente ácaros del polvo y animales domésticos), de exterior (pólenes y mohos) o laborales.

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La rinitis se caracteriza por presentar síntomas como mucosidad nasal, estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. (Créditos, F. 44)

Debido a las condiciones climáticas, existen diferencias regionales entre los alérgenos. Así pues, los ácaros del polvo experimentan un crecimiento máximo en condiciones cálidas (por encima de 20º C) y húmedas (80% de humedad relativa). Esta condición también es la responsable de que en lugares con humedad relativa inferior al 50%, la alergia a los ácaros sea prácticamente inexistente.

Los pólenes que provocan las alergias más frecuentes proceden de las gramíneas, las malezas (por ejemplo artemisia, ambrosía, parietaria) y algunos árboles (abedul, plátano de sombra, ciprés u olivo).

La rinitis laboral surge como respuesta a un agente que se transporta por el aire, que está presente en el lugar de trabajo, y puede deberse a una reacción alérgica o a la respuesta a un factor irritante. Las causas más comunes son los animales de laboratorio (ratas, ratones, cobayas, etc.), maderas, látex, enzimas, harinas, ácaros y sustancias químicas.

¿Qué otras causas de rinitis existen?

La causa de rinitis más habitual es la rinitis infecciosa, también conocida como rinosinusitis, que consiste en un proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal y a uno o más senos paranasales. Esta rinitis puede ser vírica o bacteriana, y según la duración de los síntomas se clasifica en aguda y crónica.

Otras causas de rinitis comprenden: la relacionada con el trabajo, que puede deberse a una reacción alérgica o en respuesta a un factor irritante; la rinitis inducida por fármacos, en especial por efecto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); rinitis hormonales; rinitis inducidas por alimentos, o las relacionadas con factores físicos y químicos, como pueden ser los cambios de temperatura bruscos, el humo del tabaco, la humedad o los olores fuertes, que conocemos como rinitis vasomotora.

El término rinitis medicamentosa se utiliza para referirse a la obstrucción nasal de rebote que presentan los pacientes que utilizan descongestionantes nasales de forma crónica. En estos casos es necesario retirar el medicamento responsable, así como tratar la enfermedad provocada por su empleo.

¿Cómo se clasifica la rinitis alérgica?

La rinitis alérgica, según su duración, puede clasificarse en intermitente o persistente. Esta clasificación se ha realizado en función de los días con síntomas. Así pues, una rinitis intermitente es aquella en la que la presencia de síntomas ocurre cuatro o menos días a la semana, o bien durante cuatro o menos semanas consecutivas. La rinitis persistente es la que implica síntomas durante más de cuatro días a la semana, o más de cuatro semanas seguidas.

Además, según la gravedad de los síntomas también se dispone de otra clasificación. La rinitis alérgica es leve cuando no exista ninguno de los ítems siguientes: alteración del sueño, deterioro de las actividades diarias, deportivas y/o de ocio, deterioro laboral o escolar o síntomas molestos. En presencia de uno a tres ítems se denomina moderada, y grave cuando se den los cuatro.

¿Es muy frecuente la rinitis alérgica?

La rinitis alérgica representa un problema global de salud, pues afecta a un 10-25% de la población, y en algunos países llega hasta el 40%, sobre todo en rinitis alérgica estacional. En Estados Unidos se calcula que la rinitis alérgica aqueja a unos 58 millones de personas. En cuanto a la prevalencia en España, los síntomas nasales son el motivo de consulta del 57,4% de los pacientes atendidos en los servicios de Alergología; se ha detectado un 22% de prevalencia en nuestro país.

Tabla 1. Clasificación de la rinitis alérgica

Según su duración

INTERMITENTE: los síntomas están presentes:

  • ≤ 4 días a la semana
  • y/o durante ≤ 4 semanas consecutivas

PERSISTENTE: los síntomas están presentes:

  • > 4 días a la semana
  • y > 4 semanas consecutivas

Según su gravedad

LEVE: ninguno de los siguientes ítems está presente

  • Alteración del sueño
  • Afectación de las actividades cotidianas, de ocio y/o deportivas
  • Afectación de las tareas escolares o laborales
  • Síntomas molestos

MODERADA: uno, dos o tres de los anteriores ítems están presentes

GRAVE: los cuatro ítems están presentes

Además, en los últimos veinte años ha habido un incremento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas, lo que constituye un serio problema de salud pública. De hecho, se calcula que más de 500 millones de personas de todo el mundo padecen rinitis alérgica.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar una rinitis alérgica?

La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial, producida por la interacción entre los genes y el entorno. Los hijos de padres alérgicos tienen mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad alérgica. Sin embargo, los factores ambientales a los que se exponga la persona acabarán determinando si un individuo presentará o no una rinitis alérgica. La denominada hipótesis de la higiene postula que las infecciones y el contacto antihigiénico podrían ofrecer protección frente a la alergia, mientras que un entorno estéril fomentaría su aparición.

La exposición a los alérgenos del entorno favorece la formación de anticuerpos específicos encargados de las reacciones alérgicas. Así, según el lugar donde se viva o trabaje, los alérgenos responsables de la rinitis alérgica pueden ser diferentes.

¿Cómo afecta la contaminación a la rinitis alérgica?

Se ha demostrado que la rinitis alérgica es más frecuente en personas que viven en regiones con mucho tráfico de vehículos. Se ha observado un aumento en la alergia al polen en relación con el aumento del tráfico de camiones.

Los productos de la combustión de los carburantes pueden actuar como aditivos en el sistema inmunitario y potenciar la inflamación alérgica. También pueden potenciar los alérgenos del polen.

Los principales contaminantes atmosféricos que son emitidos por los automóviles se clasifican en contaminantes oxidantes, contaminantes sulfúricos, agentes químicos orgánicos, dióxido de carbono, metales y partículas sólidas.

Los efectos agudos de la contaminación exterior son aumento de los síntomas de rinitis o de las consultas por rinitis alérgica los días de más polución. Igualmente, la contaminación es una causa importante de los síntomas nasales en las personas no alérgicas.

¿Existe una asociación entre la rinitis y el asma?

La mucosa bronquial y nasal son muy similares; están comunicadas y ambos cuadros son consecuencia de un proceso inflamatorio, lo que lleva a pensar que se trata de una misma enfermedad. El asma y la rinitis coexisten en muchos pacientes, el 70-90% de los pacientes con asma tiene rinitis y el 19-38% de los pacientes con rinitis tiene asma.

Con frecuencia la rinitis precede al asma, y por lo tanto es un factor que predispone al desarrollo de la enfermedad bronquial. El asma es más frecuente en pacientes alérgicos a los ácaros del polvo o los epitelios de los animales que en los pacientes alérgicos a pólenes.

La consideración de ambas afecciones como una misma enfermedad también se ve reforzada por el hecho de que algunos medicamentos efectivos para la rinitis, como los corticoides intranasales, reducen asimismo la inflamación bronquial.

¿Los pólipos nasales tienen alguna relación con la rinoconjuntivitis alérgica?

Las manifestaciones clínicas de la poliposis nasal y la rinitis alérgica pueden ser parecidas, lo que inicialmente sugería una relación, aunque la asociación de poliposis nasal y alergia es rara; entre un 0,5-1,5% de los pacientes con rinitis alérgica presenta pólipos nasales. Tradicionalmente, se ha creído que los pólipos nasales aparecían como consecuencia de una reacción alérgica a un estímulo desconocido, que producía hinchazón de la mucosa y profusión de la mucosa nasosinusal en las fosas nasales. De hecho, ambas enfermedades se caracterizan por una respuesta inflamatoria que presenta muchas similitudes; sin embargo, no existen datos claros que justifiquen el papel de la alergia en la poliposis nasal.

¿La rinitis alérgica puede afectar a la calidad de vida relacionada con la salud?

La rinitis alérgica, además de producir los síntomas clásicos ya descritos, también se asocia a un deterioro del funcionamiento cotidiano de los pacientes. Estos pacientes pueden manifestar un grado importante de fatiga y cambios de humor, cierto deterioro de la función cognitiva, depresión y ansiedad. Por ello el deterioro de la calidad de vida y del rendimiento laboral y escolar es frecuente, especialmente con síntomas moderados/graves.

Los síntomas mal controlados de la rinitis alérgica también contribuyen a una pérdida o alteración del sueño, que se puede ver incrementada por el uso de tratamientos sedantes. El grado de afectación de la rinitis alérgica en el entorno laboral es variable, pero se admite que influye de forma clara en el absentismo laboral y en la reducción de productividad, y llegan a ser uno de los factores que más contribuyen al coste total del absentismo relacionado con la salud. El tratamiento adecuado de la rinitis alérgica mejora claramente la productividad laboral.

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El prick-test es una prueba diagnóstica que busca la presencia de anticuerpos IgE específicos del alérgeno en la piel. (Créditos, F. 45)

¿Cómo se diagnostica la rinitis alérgica?

El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la concordancia entre una historia habitual de síntomas alérgicos y las pruebas diagnósticas. Los síntomas de la rinitis son rinorrea, estornudos, obstrucción nasal y picor nasal, frecuentemente acompañados de picor ocular y lagrimeo. Las pruebas diagnósticas se basan en la demostración de anticuerpos IgE específicos del alérgeno responsable en la piel (pruebas cutáneas) o en la sangre.

El hallazgo de pruebas positivas sin una clínica asociada no tiene ninguna utilidad, ya que muchas personas sin síntomas pueden presentar algún resultado positivo.

En ocasiones, se puede completar el estudio de una rinitis alérgica con pruebas de provocación nasal o conjuntival, que consisten en la aplicación del alérgeno sospechoso en la nariz o el ojo, con el objetivo de reproducir los síntomas referidos por el paciente, sobre todo en aquellos casos en que puede haber diferentes causas implicadas. Estas pruebas también son de especial utilidad en el estudio de agentes causantes de una rinitis de origen laboral.

¿Cuál es el tratamiento adecuado para la rinoconjuntivitis alérgica?

El tratamiento farmacológico de la rinoconjuntivitis alérgica se debe adaptar a los síntomas del paciente y a la gravedad de éstos.

Actualmente se dispone de medicamentos tópicos y orales. Los tópicos son útiles para tratar de forma aislada el órgano afecto. En este caso, existen antihistamínicos, descongestionantes y corticoides intranasales. Los descongestionantes sólo se recomiendan durante breves períodos de tiempo y en caso de obstrucción nasal intensa. Los antihistamínicos nasales son útiles cuando predomina la rinorrea, pero los corticoides nasales son los fármacos que han demostrado ser más eficaces para el tratamiento de la rinitis alérgica. Para aplicación ocular en forma de colirio, se dispone también de antihistamínicos, muy útiles cuando los síntomas predominantes son el picor ocular y el lagrimeo.

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El tratamiento farmacológico de la rinoconjuntivitis alérgica se debe adaptar a los síntomas del paciente y a la gravedad de éstos. (Créditos, F. 46)

En cuanto a la medicación oral, los más extendidos y útiles para un control global de la enfermedad son los antihistamínicos orales, aunque para el control de la congestión nasal son más útiles los corticoides intranasales. Siempre que sea posible, se deberá utilizar un antihistamínico de segunda generación debido a razones de seguridad, por producir menor número de efectos secundarios. También han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica los antileucotrienos, con una eficacia similar a los antihistamínicos orales, aunque menor que la de los corticoides intranasales.

¿Qué efectos secundarios puede tener el tratamiento de la rinitis alérgica?

El efecto secundario más importante de los antihistamínicos orales es la somnolencia. Este problema se ha visto muy reducido con la aparición hace ya unos años de los antihistamínicos de segunda generación, que son los recomendados como primera línea de tratamiento. Aun así, la susceptibilidad individual al tratamiento puede implicar pérdida de atención o leve cansancio, mejorable en algunos casos con el cambio de antihistamínico.

En el caso de los corticoides intranasales, es importante destacar que los de última generación presentan un índice de absorción a nivel sanguíneo muy bajo, por lo que la seguridad de su uso a largo plazo es muy elevada. Eso implica que el riesgo de sufrir los temidos efectos secundarios de los corticoides orales a largo plazo es prácticamente inexistente.

Los descongestionantes nasales sólo deben usarse por breves períodos de tiempo (3-5 días máximo), ya que su uso continuado puede provocar un efecto de rebote inducido por la disminución de la eficacia tras el uso prolongado. Mantener el tratamiento por más tiempo puede acabar provocando una rinitis medicamentosa.

¿Qué son las vacunas para el tratamiento de la alergia?

Además de la medicación para controlar los síntomas, se dispone de las vacunas con alérgenos, que en la actualidad es el único tratamiento específico para tratar la causa responsable de la alergia y alterar la evolución natural de las enfermedades alérgicas. Su administración puede ser subcutánea o sublingual, y requieren de un diagnóstico preciso de la causa para ser eficaces. Este tratamiento es complementario de la medicación sintomática y tiene como objetivo la reducción de los síntomas derivados de la rinitis y el asma, incluso años después de acabar con el tratamiento. Además, las vacunas para el tratamiento de la alergia reducen la aparición de asma y de nuevas sensibilizaciones.

Su tolerancia es muy buena y en la actualidad se ha reducido mucho el riesgo de reacciones adversas, que suelen producirse en el lugar de inyección, pudiendo presentarse inflamación o enrojecimiento de la zona, habitualmente autolimitado y con mejoría tras aplicación de hielo local o la toma de un antihistamínico.

¿Son de utilidad las medidas de control ambiental?

Aunque la opinión mayoritaria es que la evitación de los alérgenos debería producir una mejoría de los síntomas, son pocas las pruebas que respalden el uso de las diferentes medidas existentes de forma aislada.

En el caso de los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo, el uso aislado de fundas para el colchón, aspiradoras con filtro HEPA incorporado, el uso de acaricidas o la reducción del número de objetos que acumulan polvo consiguen como máximo una reducción mínima de los niveles de ácaros, pero sin ningún beneficio clínico. Probablemente sea necesario un control global para poder alcanzar una mejoría de los síntomas.

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Las vacunas con alérgenos son el único tratamiento específico para tratar la causa responsable de la alergia y alterar la evolución natural de la enfermedad.
(Créditos, F. 47)

Los pacientes alérgicos al pelo de los animales domésticos pueden beneficiarse de retirar el animal de casa, pero seguramente deberán hacerles frente en lugares públicos, transporte y escuelas.

Las rinitis alérgicas por agentes laborales mejoran tras apartar al trabajador de la exposición directa. En ocasiones, cuando la exposición es ocasional, no es necesario apartar al trabajador del puesto de trabajo, ya que se puede hacer uso de medidas de protección como mascarillas o gafas protectoras.

¿Son de utilidad las terapias alternativas en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica?

La medicina complementaria/alternativa se utiliza de forma generalizada para el tratamiento de la rinitis alérgica y muchos pacientes que la utilizan están satisfechos. Sin embargo, no existe ninguna prueba definitiva o convincente de la eficacia de la mayoría de estas terapias.

No existe evidencia clara de la eficacia de la acupuntura en la rinitis hasta el momento actual. En cuanto al uso de la homeopatía, se han descrito resultados positivos en el tratamiento de la rinitis, pero un mismo número de ensayos describen resultados negativos, por lo que no se puede recomendar su uso.

Algunos remedios a base de hierbas han demostrado ser eficaces, pero estos remedios suelen plantear problemas de seguridad e interacciones con otros medicamentos. De hecho, tales remedios pueden contener sustancias nocivas, debido a la falta de controles rigurosos en su elaboración, por lo que tampoco es aconsejable su uso.

¿La cirugía puede solucionar los problemas de la rinitis alérgica?

La cirugía no puede contribuir al tratamiento de la enfermedad alérgica. Por otro lado, la rinitis perenne alérgica o no alérgica de muchos años de evolución puede provocar una inflamación grave de los cornetes, resistente a los medicamentos y responsable de una obstrucción y goteo nasal constantes. Por ello, la reducción quirúrgica de estas estructuras, que siempre debe estar limitada a lo estrictamente necesario, puede beneficiar al paciente, aunque su indicación es excepcional.

La indicación para la cirugía nasal debe estar basada en la falta de mejoría tras el tratamiento y en la relevancia clínica y funcional de la enfermedad:

  • Hipertrofia de los cornetes inferiores resistente a los fármacos.
  • Desviaciones del tabique nasal con afectación funcional.
  • Sinusitis crónica.
  • Poliposis nasal.

¿Cuál es el tratamiento de la rinitis en la paciente gestante?

Durante el embarazo, la rinitis puede empeorar en ocasiones, principalmente la obstrucción nasal, por lo que a veces es preciso realizar un tratamiento.

Los antihistamínicos llegan al feto, por lo que en las embarazadas deberían ser administrados exclusivamente en caso de máxima necesidad; loratadina y cetirizina están considerados de bajo riesgo. Además, estos antihistamínicos son excretados por la leche materna en un porcentaje muy bajo, por lo que es segura su administración durante la lactancia.

La administración de corticoides tópicos no se ha relacionado con malformaciones fetales, por lo que su uso en dosis habituales no estaría contraindicado en el embarazo. Tampoco se han detectado malformaciones con el uso de cromonas, por lo que tampoco existiría problema en su uso.

Los anticolinérgicos no han demostrado ser dañinos en pruebas con animales, pero se desaconsejan durante el primer trimestre de gestación.

Con respecto a la administración de vacunas alergénicas, no existe contraindicación para continuar su uso durante el embarazo, pero se debe evitar el inicio durante ese período.

Resumen

  • La rinitis alérgica consiste en una inflamación de la mucosa nasal caracterizada por síntomas nasales como rinorrea, estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. En muchas ocasiones se asocian síntomas oculares como picor, congestión y lagrimeo.
  • Los agentes más frecuentes responsables de la rinoconjuntivitis alérgica son los ácaros del polvo, pólenes, mohos y epitelios de perro y gato. Según la región donde se viva, los alérgenos responsables variarán.
  • La rinitis alérgica afecta a un 10-25% de la población y, como el resto de patologías alérgicas, va en aumento.
  • Una buena historia clínica del paciente junto con las pruebas cutáneas positivas puede ser suficiente para el diagnóstico de la rinitis alérgica.
  • El tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica se debe adaptar a los síntomas de cada paciente.
  • Las vacunas con alérgenos son actualmente el único tratamiento disponible capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad alérgica.

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