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17. Enfermedades alérgicas pulmonares excepcionales

Dr. Francisco Javier Hernández Arbeiza

Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Complejo Hospitalario de Cáceres

Dr. Sergio Luis Porcel Carreño

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Complejo Hospitalario de Cáceres

¿Qué son las enfermedades alérgicas pulmonares excepcionales?

Las enfermedades alérgicas más habituales como la conjuntivitis, la rinitis o el asma bronquial, bien conocidas por la población, se producen tras la inhalación o el contacto con alérgenos. Los pulmones son particularmente propensos a las reacciones alérgicas porque respiramos grandes cantidades de antígenos suspendidos en el aire, como pólenes, ácaros, hongos, epitelios y sustancias químicas. Esta exposición puede ocurrir tanto en nuestro domicilio, como en nuestra actividad habitual, estancia al aire libre, aficiones, etc. Tales enfermedades se pueden producir también, aunque de forma menos frecuente, tras la ingestión o contacto con otras fuentes alergénicas, como alimentos, fármacos, insectos, etc.

Podemos incluir entre las enfermedades alérgicas pulmonares excepcionales una serie de procesos pulmonares producidos por un mecanismo de hipersensibilidad que son muy poco frecuentes en el quehacer médico diario, pero cuya importancia radica en que pueden complicar procesos alérgicos muy comunes y aparecer en situaciones de bajada de defensas por otras enfermedades o por el efecto de tratamientos, o asociadas a determinadas actividades y profesiones. Por otra parte, la ausencia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento correcto hace que su progresión con una sintomatología respiratoria imprecisa pueda conducir, en muchos casos, a un proceso crónico de fibrosis pulmonar irreparable.

¿Cuáles son las enfermedades alérgicas pulmonares excepcionales?

Las enfermedades por hipersensibilidad (alérgicas) del pulmón poco frecuentes incluyen: la neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca), la aspergilosis broncopulmonar alérgica, y muchas reacciones farmacológicas. Se sospecha que las neumonías eosinofílicas y ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no infecciosas tienen también un origen alérgico.

En el estudio epidemiológico Alergológica 2005, auspiciado por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, realizado con cerca de 5.000 pacientes asistidos en Unidades de Alergología de nuestro país, incluidas en el epígrafe «Otras enfermedades alérgicas», supusieron menos del 1% del total de los pacientes estudiados. Este dato contrasta con la elevada frecuencia de diagnóstico, en ese mismo estudio, de los procesos más comunes como el asma bronquial (27,9%) o la rinoconjuntivitis (55,5%).

¿Qué es la neumonitis por hipersensibilidad?

La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también denominada alveolitis alérgica extrínseca, engloba un grupo de enfermedades en las que se produce una inflamación de las partes más periféricas del pulmón (alvéolos e intersticio pulmonar), consecuencia de una reacción inmunológica por la inhalación repetida de diversos polvos de materia orgánica y algunos compuestos químicos. El pulmón del granjero, el pulmón del cultivador de setas, el pulmón del carpintero y el pulmón del cuidador de aves son algunos ejemplos de esta enfermedad.

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El denominado pulmón del granjero, producido por la exposición a heno enmohecido, es una de las cau­sas más frecuentes de neumonitis por hipersensibilidad.
(Créditos, F. 66)

¿Qué sustancias son las causantes de la neumonitis por hipersensibilidad?

Se han descrito más de trescientas causas de NH. La mayoría de los casos se describen en pacientes que, por su profesión o aficiones, tienen una elevada exposición a polvos orgánicos. Estos polvos orgánicos pueden ser de origen vegetal (maderas, heno, grano, piensos, etc.) o de origen animal (proteínas presentes en secreciones o excreciones). La materia orgánica es susceptible de contaminarse por diferentes microorganismos (bacterias y hongos) en determinadas condiciones de temperatura y humedad, y son éstos los verdaderos causantes de la enfermedad en muchos casos. A veces, la propia materia orgánica, no contaminada, es la que provoca la enfermedad.

El denominado pulmón del granjero, producido por la exposición a heno enmohecido, es una de las causas más frecuentes de NH. También es ampliamente conocido el pulmón del cuidador de aves por exposición a las excretas de palomas, periquitos y otras aves, incluidas aves de corral. Existe asimismo la posibilidad de exposición a microorganismos en ambientes domésticos, como consecuencia de humedades en paredes, tapicerías, alfombras, cortinas del baño, y contaminación de sistemas de aire acondicionado, humidificadores, nebulizadores de aerosoles (usados en el tratamiento de sinusitis, laringitis, asma), etc. Para una visión más completa de las causas de NH, véase la tabla 1.

Tabla 1. Causas de neumonitis por hipersensibilidad

Grupo

Enfermedad

Fuente de antígenos

Neumonitis asociada a actividades agrícolas

Pulmón del granjero

Heno enmohecido, grano, silos, abonos

Pulmón del molinero

Trigo contaminado por gorgojo

Bagazosis

Caña de azúcar

Suberosis

Corteza de corcho enmohecida

Pulmón del trabajador de la malta

Cebada, malta enmohecida (elaboración de cerveza)

Pulmón de la soja

Piensos con soja o polvo de soja

Pulmón del carpintero, secuiosis

Serrines, pulpa de madera, maderas enmohecidas

Pulmón del cultivador de setas

Abonos, compost para setas

Pulmón de los trabajadores del pimentón

Polvo de pimentón

Pulmón del trabajador del café

Polvo de café

Pulmón de los cultivadores de té

Plantas de té

Pulmón del procesador de tabaco

Plantas de tabaco

Pulmón del escayolista, estipatosis

Esparto enmohecido

Pulmón del trabajador de viñedos

Uvas enmohecidas, fungicidas o sulfato de cobre utilizados para rociar las viñas

Pulmón de los lavadores de queso

Queso enmohecido

Neumonitis asociada a actividades veterinarias, contacto con productos animales

Pulmón del trabajador de laboratorio

Orinas, pieles, suero de ratas

Pulmón de los peleteros

Polvo de las pieles de animales

Pulmón del cuidador de aves

Excrementos, plumas y proteínas del suero de palomas, periquitos y otros

Pulmón del trabajador con aves de corral

Proteínas séricas de productos del pollo

Pulmón de los trabajadores con harina de pescado

Harina de pescado

Pulmón del nácar

Conchas de moluscos, perlas

Pulmón del criador de gusanos de seda

Proteínas procedentes de las larvas

Pulmón del inhalador de hipófisis

Extractos de hipófisis de ganado bovino y porcino

Enfermedad de las perreras

Paja para los lechos de los perros

Neumonitis asociada a sistemas de ventilación, agua contaminada, humedades

Pulmón de los humidificadores, neumonitis por ventilación

Contaminación del agua de los sistemas de aire acondicionado y humidificadores

Pulmón del usuario de saunas

Agua contaminada

Pulmón del socorrista

Piscinas climatizadas, endotoxinas

Neumonitis de las casas de verano japonesas

Humedades interiores

Neumonitis por baños o duchas poco ventiladas

Contaminación fúngica

Pulmón de los trabajadores de depuradoras

Aguas residuales

Tabla 1. Causas de neumonitis por hipersensibilidad (cont.)

Grupo

Enfermedad

Fuente de antígenos

Neumonitis asociada a productos químicos

Pulmón del trabajador de plásticos

Resinas epoxi, poliuretano

Pulmón del trabajador de pinturas, barnices

Poliuretanos (isocianatos)

Pulmón del operario de maquinaria

Fluidos lubricantes, refrigerantes

Pulmón de las fábricas de detergentes

Detergentes con enzimas de Bacillus subtilis

Neumonitis por fármacos

Amiodarona, procarbacina, sales de oro

Neumonitis asociada a industria textil

Bisinosis

Polvo de algodón

Fábricas de tapices

Filamentos de nailon

¿Cómo se produce la neumonitis por hipersensibilidad?

En realidad, se desconoce de manera completa el mecanismo por el cual se produce esta enfermedad, pero los diversos estudios reflejan la importancia de los anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) y de células como los linfocitos y los macrófagos entre otras. En primer lugar, nuestro organismo reacciona a la inhalación frecuente del polvillo orgánico generando anticuerpos IgG. En una segunda fase, se produciría la unión de las partículas orgánicas con su anticuerpo, lo que provocaría la activación de los macrófagos (que se encuentran habitualmente en los espacios alveolares) y la generación de una serie de señales capaces de atraer a la zona leucocitos, como los linfocitos y los neutrófilos, que junto con los macrófagos provocan la reacción inflamatoria. En caso de exposición mantenida al agente causante de la enfermedad, la respuesta inflamatoria puede llegar a cronificarse y dar lugar a cambios irreversibles, con incremento de depósito de fibras de colágeno, en lo que se denomina fibrosis.

¿Cuáles son los síntomas de una neumonitis por hipersensibilidad?

Los pacientes pueden presentar manifestaciones agudas de la enfermedad tras la inhalación de gran cantidad de material orgánico en poco tiempo; pero también síntomas más leves, aunque progresivos, cuando se trata de la inhalación de menor cantidad de material, pero más constante y prolongada en el tiempo (formas subagudas y crónicas).

En el caso de la presentación aguda, es característica la aparición de síntomas parecidos a una infección vírica o gripe, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas, dolores musculares, falta de apetito, cansancio y malestar general entre las 2 y las 9 horas tras la exposición. También, aunque no es la norma, puede aparecer tos seca, opresión en el pecho y dificultad respiratoria, que es más acusada con esfuerzos físicos, mejorando significativamente en reposo; aunque en ocasiones es intensa. Los síntomas desaparecen entre las 12 y las 48 horas si cesa el contacto, aunque algunas veces —sobre todo la dificultad respiratoria— pueden persistir durante semanas. No obstante, estas manifestaciones vuelven a aparecer tras un nuevo contacto y generalmente son cada vez más intensas.

En la forma subaguda, los pacientes presentan tos con expectoración y dificultad respiratoria con el esfuerzo físico, de manera progresiva, en un período de semanas. Puede haber cansancio, pérdida de apetito y pérdida de peso. También pueden presentarse fases de reactivación con manifestaciones similares a las descritas para la fase aguda.

En la forma crónica, el paciente experimenta tos con expectoración y dificultad respiratoria, que se va instaurando de manera lenta y gradual, en meses o años, sobre todo con esfuerzos físicos cada vez de menor intensidad, junto a pérdida de apetito y de peso, sin otras manifestaciones, ni agudizaciones.

No obstante, hay veces en que no se pueden diferenciar tan claramente estos patrones de presentación, pues existen patrones intermedios con diferentes combinaciones de síntomas.

¿Existen factores de riesgo que favorezcan su aparición?

El hecho de que en un mismo entorno no todos los pacientes desarrollen la enfermedad hace sospechar que exista un cierto tipo de predisposición genética, pero la mayoría de los estudios fallan a la hora de demostrar un componente hereditario.

Es más frecuente en varones en edades medias de la vida, pero esto puede ser debido a su asociación a determinados trabajos.

El tabaco, al contrario de lo que sucede en otras enfermedades respiratorias, parece ser un factor protector para el desarrollo de esta enfermedad. Ello es debido a que disminuye la respuesta inmunológica en el pulmón. No obstante, una vez que la enfermedad se desarrolla, no modifica su evolución y puede predisponer a formas más graves y crónicas.

Parece que las infecciones víricas respiratorias, como podría ser una gripe, son capaces de favorecer el desarrollo posterior de una NH, y no es raro que un paciente con síntomas de neumonitis refiera haber pasado una infección respiratoria reciente.

El factor más importante para el desarrollo de esta enfermedad es el derivado de la cantidad de partículas inhaladas, consecuencia de la concentración de material orgánico al que se encuentran expuestos los pacientes en un ambiente concreto. La cantidad de partículas inhaladas depende de las características del polvillo orgánico (debe contenerlas de tamaño muy pequeño para que sean capaces de depositarse en los alvéolos); de la duración de la exposición; de la frecuencia de la exposición (diaria, semanal, etc.); del uso de medidas de protección y de las condiciones de trabajo. Además, la cantidad y el tiempo de exposición se relacionan con las diversas formas clínicas de presentación de la enfermedad, como se ha visto en el apartado de síntomas. Ya se ha comentado antes que cualquier ambiente donde se produzca acumulación de residuos orgánicos a una temperatura y humedad elevadas es susceptible de ser contaminado con hongos u otros microorganismos causantes de NH.

La neumonitis por hipersensibilidad ¿es una enfermedad frecuente?

No existen datos de frecuencia de esta enfermedad en la población general; aun así, no es una enfermedad frecuente, a pesar de estar infradiagnosticada. En las series mejor estudiadas en poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de NH, como son los granjeros o cuidadores de aves, se pueden alcanzar porcentajes de enfermos de hasta un 9%. Parece que, del total de los pacientes expuestos a polvos orgánicos, podrían desarrollar la enfermedad entre el 5 y el 15% de ellos.

¿La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad grave?

Las formas de presentación aguda tienen, en general, un mejor pronóstico, debido a que el problema suele identificarse mucho antes que en las formas subaguda y crónica, con un carácter insidioso, y que suelen diagnosticarse cuando la enfermedad está más avanzada y se han generado cambios irreversibles. No obstante, la mayoría de los pacientes se recupera más tarde o más temprano, sin secuelas pulmonares, una vez cesa la exposición. En el caso de que no concluya esta exposición, puede degenerar en un daño crónico al pulmón en forma de enfisema o fibrosis pulmonar, típica de las formas crónicas de la enfermedad. Aun así, esto no siempre ocurre, y parece depender de los años de exposición y la edad en el momento del diagnóstico (mejor pronóstico en pacientes jóvenes con menos de 2 años de exposición). Además, también depende del tipo de material orgánico implicado, ya que se ha visto peor evolución en pacientes con pulmón del cuidador de aves que en pacientes con pulmón del granjero. En estos últimos, incluso, cabe que haya una mejoría progresiva tras las manifestaciones iniciales, a pesar de continuar la exposición, por lo que dichos pacientes pueden continuar ejerciendo sus labores. En todo caso, cuando se desarrolla fibrosis pulmonar, el pronóstico es grave.

¿Qué pruebas son necesarias para el diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad?

Partiendo de la base de que no existen pruebas específicas para esta enfermedad, el hecho de que haya unos síntomas característicos recurrentes a las 2-9 horas de la exposición a un entorno conocido debe hacer sospechar la posibilidad de un cuadro de NH, y serían necesarias pruebas complementarias para su confirmación. El diagnóstico de sospecha es por lo tanto el primer paso y más importante; más sencillo en casos agudos, pero más complicado en el caso de una presentación subaguda o crónica en las que el patrón no es tan recurrente ni hay una relación temporal tan clara con la exposición. Además, incluso las formas agudas pueden pasar desapercibidas para los médicos no habituados al manejo de esta enfermedad infrecuente. Por ejemplo, un paciente que acude a un servicio de Urgencias con un cuadro de fiebre, malestar general, dolores musculares y tos puede ser interpretado como un cuadro infeccioso vírico o bacteriano. Además, en la exploración pueden aparecer ruidos crepitantes a la auscultación pulmonar; en la analítica, datos compatibles con infección (leucocitosis), y en la radiografía de tórax (aunque suele ser normal) puede observarse algún infiltrado; datos que pueden confundirse con una neumonía.

Mediante una extracción de sangre, se puede confirmar que un determinado paciente se encuentra expuesto a una fuente de materia orgánica concreta o a determinados microorganismos, demostrando la presencia de anticuerpos IgG frente a ellos. No obstante, este dato no necesariamente implica que el paciente tenga la enfermedad.

Las primeras pruebas que se deben realizar son los estudios radiológicos, como la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (TC) de tórax, con mayor resolución, junto con pruebas de función pulmonar (espirometría). Lo más característico son los infiltrados en forma de nódulos de pequeño tamaño en los estudios radiológicos y un patrón restrictivo en la espirometría.

El siguiente paso para una confirmación definitiva será la realización de un estudio del lavado broncoalveolar mediante broncoscopia. El patrón característico de este lavado es el de una inflamación en donde predominan los linfocitos. Si esta prueba no es confirmatoria, puede ser necesaria la realización de una biopsia pulmonar mediante broncoscopia o toracoscopia, en donde se suelen observar diversos grados de fibrosis e inflamación característica. En casos de dudas diagnósticas, se pueden realizar pruebas de exposición a los pacientes en su lugar de trabajo, o de manera controlada en un laboratorio especializado, intentando reproducir una respuesta objetiva, con control de síntomas, constantes vitales, auscultación pulmonar, determinaciones analíticas, pruebas de función respiratoria y radiografía de tórax.

¿Existe tratamiento para la neumonitis por hipersensibilidad?

Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad y se conoce su causa, lo más lógico y eficaz es eliminar el contacto con el agente responsable. El cese completo de la exposición es la única medida que puede hacer remitir el proceso cuando no se han desarrollado cambios irreversibles. Está considerada como una enfermedad profesional y puede implicar un cambio de trabajo. En ocasiones, por motivos económicos, un determinado paciente no puede o no quiere abandonar su ocupación, y otras veces es muy difícil eliminar por completo la exposición, que puede ocurrir de manera indirecta. Se puede, en estos casos, reducir la cantidad de material inhalado mediante maniobras de limpieza y desinfección, mejora en las condiciones de ventilación, disminución de la humedad ambiental, revisión de zonas susceptibles de contaminación y modificación de la rutina de trabajo. También en casos de profesionales en los que no se puede evitar la exposición, estará indicado el uso de mascarillas de uso industrial. En todo caso, el paciente se deberá someter a revisiones periódicas por médicos especialistas, que valorarán si existe progresión de la enfermedad, en cuyo caso se deberá interrumpir de manera irrevocable todo tipo de exposición.

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Una de las causas de la neumonitis puede ser el contacto con excrementos, plumas y proteínas del suero de palomas, periquitos y otras aves.
(Créditos, F. 67)

El único tratamiento farmacológico utilizado para la mejoría de los síntomas son los corticoides. Es más habitual su utilización en las formas subagudas y crónicas, con síntomas persistentes y alteraciones de la función pulmonar. Pueden acelerar la mejoría clínica y la función pulmonar. Las formas agudas suelen remitir sin necesidad de medicación, pero pueden usarse corticoides orales o intravenosos en caso de síntomas intensos (dificultad respiratoria intensa con alteraciones de la oxigenación). Generalmente son ciclos de 2-4 semanas de tratamiento y no se suelen utilizar de manera crónica, salvo en casos concretos.

¿Qué consejos son útiles para prevenir el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad?

El conocimiento de determinadas NH en profesiones concretas ha hecho que se modifiquen algunos procesos de producción, en los cuales se favorecía la contaminación por microorganismos, con el resultado de una importante reducción del número de nuevos casos. Es necesario saber que existen ciertas aficiones, como la cría de palomas u otros pájaros, y ciertas profesiones que constituyen un riesgo elevado para el desarrollo de esta enfermedad. (En caso de pertenecer a alguno de esos grupos, véase tabla 1.) La modificación en el manejo y almacenamiento de la materia orgánica, el uso de agentes antimicrobianos (antibióticos, antifúngicos), la modificación de las condiciones de humedad y temperatura, la revisión de los sistemas de acondicionamiento de aire (evitando la recirculación de agua), la limpieza exhaustiva de los sistemas de ventilación, la eliminación de humedades y el uso de mascarillas especiales, son algunas de las medidas que pueden reducir el riesgo de desarrollar una NH.

También es conocida la existencia de casos de neumonitis en ambientes domésticos, para cuya prevención es útil mantener la humedad ambiental por debajo del 70%, revisar y eliminar humedades en paredes, papeles pintados, cocinas, baños, retirar cortinas y alfombras de baño con moho, realizar una limpieza frecuente con desin­fectantes, y revisar los sistemas de aire acondicionado y humidificadores.

¿Qué son las aspergilosis?

Las aspergilosis son enfermedades causadas por el hongo aspergillus. El género aspergillus comprende más de 150 especies, de las cuales la mas representativa es la Aspergillus fumigatus (Af). Los aspergillus están ampliamente distribuidos en el medio ambiente; se encuentran en hojas en descomposición, en abono y compost, en plantas (incluida la marihuana), en árboles y en cultivos de cereales. En espacios interiores, las esporas (las partes reproductoras del hongo) crecen en los conductos de aire acondicionado y calefacción, aislamientos, alfombras, plantas ornamentales, conductos de agua, el polvo y los alimentos, especialmente la pimienta y otras especias. La mayoría de las personas está frecuentemente expuesta al aspergillus, pero las enfermedades producidas por el hongo rara vez se manifiestan en personas con un sistema inmunitario normal.

Existen varias formas clínicas de aspergilosis dependiendo del resultado de la interacción entre el hongo aspergillus y el organismo hospedador: una reacción alérgica o de hipersensibilidad, llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica; un crecimiento del hongo en cavidades pulmonares neoformadas (tras procesos como tuberculosis o abscesos), denominado aspergiloma o bola fúngica; y una infección limitada al pulmón como neumonía, o diseminada a otras partes del organismo llamada aspergilosis invasiva.

¿Qué factores pueden influir en la aparición de la aspergilosis?

El riesgo de desarrollar una aspergilosis depende del estado de salud y del grado de exposición al hongo. Hay una serie de factores que hacen al organismo más vulnerable a la infección:

  • Sistema inmunitario débil. Es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la aspergilosis invasiva. Ocurre en relación con la administración de medicamentos inmunosupresores después de cirugía de trasplante (por ejemplo, médula ósea) o trasplantes de órganos (de hecho, la aspergilosis es la principal causa de muerte por infección en las personas trasplantadas de corazón). Las personas con sida en estadios avanzados también pueden exponerse a un mayor riesgo.
  • Tratamientos prolongados con corticoides. Los corticosteroides también deprimen el sistema inmunitario y aumentan el riesgo de aspergilosis. Las infecciones que resultan del uso de corticosteroides tienden a ser graves y se desarrollan rápidamente.
  • Bajo nivel de glóbulos blancos (neutropenia). Los glóbulos blancos neutrófilos desempeñan un papel clave en la lucha contra las infecciones por hongos. Un nivel muy bajo de estas células, tras sesiones de quimioterapia, trasplantes de órganos o leucemias, aumenta la susceptibilidad a la aspergilosis invasiva.
  • Hospitalización. El hongo aspergillus se encuentra en las superficies de muchos hospitales (barandillas, plantas, instrumentos quirúrgicos, aire acondicionado, conductos, aislamientos) y en el agua del grifo. Aunque las personas sanas no suelen afectarse, las personas con un sistema inmune debilitado o con una enfermedad grave son altamente susceptibles a la infección. La mayoría de los brotes hospitalarios más importantes han sido relacionados con la destrucción y reforma de edificios cercanos, y con la contaminación de filtros de aire y de revestimientos.
  • El asma o la fibrosis quística. Hasta el 10% de las personas con fibrosis quística y hasta el 2% de las personas con asma presentan reacción alérgica al hongo aspergillus.
  • Cavidades pulmonares. Las cavidades son áreas pulmonares dañadas tras enfermedades graves como la tuberculosis o sarcoidosis. Un aspergiloma se desarrolla cuando las esporas del hongo germinan en un espacio de aire cavitado en los pulmones.
  • Genética. Los factores genéticos pueden hacer que ciertas personas sean más propensas que otras a la infección por aspergillus.

¿Qué es la aspergilosis broncopulmonar alérgica? ¿Cómo se produce?

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción de hipersensibilidad compleja de las vías respiratorias que se produce cuando los bronquios son colonizados por especies de aspergillus. Se caracteriza clínicamente por asma, tos productiva, inflamación pulmonar y de las vías aéreas, y por un valor elevado de eosinófilos en sangre y esputo.

La colonización de las vías respiratorias asmáticas por aspergillus induce una intensa respuesta inmune mediada por inmunoglobulina E (IgE) e IgG, superpuesta a la inflamación bronquial propia del asma. Las enzimas proteolíticas y las micotoxinas liberadas por los hongos, junto con la inflamación eosinofílica mediada por la respuesta celular Th 2 y junto con la inflamación neutrofílica mediada por la Interleucina-8 (IL-8), dan como resultado daño en las vías respiratorias. La ABPA también se puede desarrollar en pacientes con fibrosis quística. Los episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación y retención mucosa pueden ocasionar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio.

¿Cuáles son los síntomas de las aspergilosis?

Los síntomas de ABPA corresponden por lo general a los del asma persistente, como la tos, la respiración sibilante y el ahogo, junto con unas décimas de fiebre acompañados de malestar general. Con la tos puede aparecer esputo marrón, tapones de moco o esputo sanguinolento.

Clásicamente, se han descrito cinco estadios clínicos en la evolución de la enfermedad:

  • Estadio I: episodio agudo: el paciente presenta asma; respuesta cutánea inmediata al Aspergillus fumigatus; precipitinas contra Aspergillus fumigatus; aumento de la IgE sérica total; eosinofilia periférica; infiltrados pulmonares en el estudio radiológico y bronquiectasias proximales.
  • Estadio II: remisión o asintomático: el tratamiento del paciente con corticoides consigue el aclaramiento de la imagen radiológica y el descenso de la IgE durante al menos 6 meses. Ocasionalmente, las remisiones pueden durar varios años.
  • Estadio III: exacerbación recurrente: el paciente desarrolla de nuevo infiltrados pulmo­nares radiológicos, elevación de la IgE y asma sintomático.
  • Estadio IV: asma corticodependiente: en este estadio el paciente ya no puede prescindir de los corticoides, pues si se elimina la medicación recidivan el asma grave y los infiltrados pulmonares.
  • Estadio V: fibrosis pulmonar: el paciente ya presenta cambios fibróticos extensos y un grado de obstrucción irreversible al flujo aéreo en las pruebas de función pulmonar.

El aspergiloma inicialmente puede no producir síntomas, pero con el tiempo sí causar tos, a menudo con sangre, dolor torácico, ruidos respiratorios, ahogo y pérdida de peso. Las infecciones de los senos paranasales pueden causar congestión nasal, secreción nasal, inflamación, fiebre y dolor craneofacial. Las infecciones del oído pueden manifestarse con picor, secreción y dolor.

En los casos de aspergilosis pulmonar invasiva, los signos y síntomas dependen de los órganos afectados en la propagación por la sangre de la infección al cerebro, corazón, riñones o piel. En general, provocará: fiebre con escalofríos, dolor de cabeza, tos con sangre, ahogo, dolor torácico, dolor en huesos y articulaciones, sangre en la orina, úlceras cutáneas, problemas de visión o hemorragia pulmonar masiva.

¿Cómo se diagnostica la aspergilosis broncopulmonar alérgica?

El diagnóstico de la aspergilosis puede ser difícil debido a que el aspergillus es muy común en el medio ambiente y a veces se encuentra en la saliva y esputo de personas sanas; por otra parte, no hay ninguna prueba aislada que establezca el diagnóstico de la ABPA. Éste se confirma generalmente por el uso de criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos. Las características diagnósticas incluyen: la presencia de asma alérgica, en general de larga evolución; los infiltrados pulmonares; las bronquiectasias centrales; la eosinofilia en sangre y esputo; la hipersensibilidad frente a aspergillus (demostrada mediante una reacción cutánea inmediata inflamatoria) positiva; los anticuerpos precipitantes en suero y los niveles elevados de IgE sérica total y específica. La presencia de estas características hace que el diagnóstico sea muy probable.

¿Qué pruebas son necesarias para el diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica?

Para el diagnóstico de la ABPA se deberán realizar los siguientes exámenes:

  • Análisis de sangre: hemograma completo y recuento de leucocitos eosinófilos. Estudio de anticuerpos IgE séricos y de anticuerpos IgE e IgG específicos frente a aspergillus.
  • Tinción y cultivo del esputo: se toma una muestra de esputo, se tiñe con colorante y se analiza la presencia de filamentos de aspergillus. La muestra se coloca en un medio que favorezca el crecimiento del hongo para su identificación posterior.
  • Pruebas cutáneas de hipersensibilidad frente a aspergillus (pruebas alérgicas): se inyecta en la piel del antebrazo una pequeña cantidad de antígeno de aspergillus. Si existen anticuerpos contra el hongo, se desarrollará una respuesta inflamatoria en el sitio de inyección.
  • Estudio de función respiratoria: mide los volúmenes, capacidades y flujos ventilatorios. Los pacientes suelen presentar patrón ventilatorio obstructivo crónico y atrapamiento aéreo con una reducción del FEV1 y aumento del volumen residual; en menos de la mitad de los pacientes se encuentra una respuesta broncodilatadora positiva. Las personas con bronquiectasias o fibrosis pueden exhibir un patrón mixto obstructivo y restrictivo.
  • Radiografía de tórax: puede mostrar infiltrados parenquimatosos, atelectasias por impactación mucosa y bronquiectasias.
  • Tomografía computarizada (TC) de tórax: puede mostrar tanto las bronquiectasias centrales como las imágenes de aspergiloma y los signos de aspergilosis invasiva.
  • Biopsia. Puede ser necesaria la obtención de una muestra de tejido pulmonar o de los senos paranasales y su posterior análisis microscópico para confirmar el diagnóstico en los casos de aspergilosis invasiva.

¿En qué enfermedades respiratorias se debería descartar una aspergilosis broncopulmonar alérgica?

En determinadas enfermedades respiratorias se deberán realizar estudios para confirmar o descartar el diagnóstico de ABPA. Esto sucederá en determinados pacientes con asma bronquial alérgica, con fibrosis quística y en aquellos con eosinofilia pulmonar (infiltrados pulmonares transitorios asociados con eosinofilia en sangre periférica). La ABPA es la causa más común de este síndrome de eosinofilia pulmonar en Gran Bretaña y también en pacientes con bronquiectasias.

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Para efectuar el diagnóstico de la aspergilosis deben realizarse distintas pruebas, como un análisis de sangre completo y recuento de leucocitos eosinófilos.
(Créditos, F. 68)

El diagnóstico diferencial de la ABPA también debe hacerse con otras enfermedades como la neumonía, la tuberculosis pulmonar, el cáncer de pulmón y las neumonitis por hipersensibilidad.

¿Existe algún método para prevenir la aspergilosis?

Es casi imposible evitar por completo el aspergillus. Por tanto, las personas con factores predisponentes, como el asma, la fibrosis quística, los transplantados de órganos, o las personas en tratamiento con quimioterapia o medicamentos inmunosupresores, deben mantenerse alejados de las fuentes más obvias de hongo, como obras de construcción, pilas de abono y grano almacenado, así como evitar la convivencia con aves.

¿Cuál es el tratamiento adecuado de la aspergilosis broncopulmonar alérgica?

El tratamiento de la ABPA tiene como objetivo el tratamiento del asma asociada y el control de los episodios de inflamación aguda, limitando el desarrollo de las lesiones pulmonares progresivas.

Los corticoides son el tratamiento de elección por su eficacia en el control de la ABPA. Los corticoides inhalados son efectivos para el control del asma; sin embargo, no previenen los episodios agudos de ABPA. El corticoide más utilizado es la prednisona oral. La dosis de corticoide varía con la etapa de la enfermedad y habitualmente se administran dosis elevadas de prednisona por vía oral al principio, seguidas de dosis progresivamente más bajas durante un tratamiento prolongado entre tres y seis meses, llevando un adecuado control de sus efectos secundarios metabólicos e inmunosupresores.

Los medicamentos antifúngicos como la anfotericina B por vía intravenosa son el tratamiento indicado en la aspergilosis invasiva. Otros como el itraconazol y recientemente el voriconazol, añadidos a los corticoides, son útiles en el tratamiento de la ABPA, pues pueden reducir la necesidad de corticoides, así como disminuir las cifras de anticuerpos IgE en suero y el número de exacerbaciones agudas.

La administración de omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de IgE, puede ser beneficiosa en el tratamiento de la ABPA de niños con fibrosis quística (FQ) mal controlados con glucocorticoides, o que presentan frecuentes exacerbaciones. La inmunoterapia con extractos de Aspergillus fumigatus está contraindicada.

Los aspergilomas a menudo no necesitan tratamiento, y simplemente deben ser controlados regularmente mediante radiografías de tórax. Cuando causan sangrado, la cirugía es el tratamiento de elección, si bien en algunas situaciones puede realizarse una embolización arterial local.

¿Qué complicaciones puede producir la aspergilosis?

La aspergilosis puede causar, en ocasiones, una serie de complicaciones graves:

  • La destrucción de hueso y propagación de la infección. Una infección por aspergillus en los senos paranasales puede destruir los huesos faciales; también puede propagarse más allá de los senos y diseminarse.
  • Infección sistémica. La complicación más grave de la aspergilosis es la propagación de la infección a otras partes del organismo como el cerebro, el corazón y los riñones. La aspergilosis invasiva se propaga rápidamente y a menudo es fatal, a pesar del tratamiento precoz.
  • El sangrado. Tanto el aspergiloma como la aspergilosis invasiva pueden causar sangrado pulmonar grave y en ocasiones fatal.

¿Cuál es el pronóstico evolutivo de estas enfermedades?

La historia natural, la progresión entre las etapas, la remisión y las recidivas de la ABPA no se conocen del todo bien. La respuesta al tratamiento de la aspergilosis alérgica generalmente es buena, y el paciente mejora gradualmente con el tiempo. Un signo de buena respuesta al tratamiento y de pronóstico favorable es una disminución mantenida de la IgE sérica total. Se deben realizar periódicamente espirometrías y radiografías de tórax porque la enfermedad puede progresar sin provocar síntomas perceptibles. Es común que la enfermedad reaparezca (recaída) y que sea necesario repetir el tratamiento.

Si los pacientes son diagnosticados y tratados correctamente, pueden no evolucionar a los últimos estadios de cambios fibróticos irreversibles. La muerte en estos casos sobreviene por fallo respiratorio e hipertensión pulmonar y fallo ventricular derecho.

Resumen

  • La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar originada por una respuesta inmunológica a la inhalación de partículas orgánicas, frecuentemente en relación con actividades agrícolas, cuidado de aves o contaminación de aguas.
  • La presencia de síntomas recurrentes (semejantes a un cuadro gripal) tras la exposición a un agente conocido, y los hallazgos radiológicos y espirométricos deben completarse con un lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar o prueba de exposición controlada, para confirmar el diagnóstico.
  • Evitar la exposición al agente causal es la medida fundamental en el tratamiento. Los corticoides pueden acelerar la mejoría.
  • La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad de las vías respiratorias que se produce tras la colonización bronquial por especies del hongo aspergillus. Se caracteriza por asma, tos productiva, inflamación pulmonar y de las vías aéreas, y por un valor elevado de eosinófilos en sangre y esputo. En personas con un sistema inmunitario debilitado puede producir procesos invasivos graves.
  • El diagnóstico se asienta en la presencia de criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos: presencia de asma alérgica, infiltrados inflamatorios pulmonares, bronquiectasias centrales, eosinofilia en sangre y esputo, hipersensibilidad cutánea frente a aspergillus, anticuerpos precipitantes en suero, y los niveles elevados de IgE sérica total y específica frente al hongo.
  • El tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica con corticoides controla los episodios de inflamación aguda y previene la progresión de la enfermedad hacia la fibrosis pulmonar.

Bibliografía

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