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50. Otros medicamentos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas

Dr. Víctor Matheu Delgado

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife

Dra. Guacimara Lucía Hernández Santana

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife

Dr. Javier Iglesias Souto

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife

¿Existen otras alternativas terapéuticas en las enfermedades alérgicas?

Los pilares básicos en el tratamiento de la alergia son, por un lado, las medidas de evitación de los alérgenos responsables de la enfermedad (ácaros del polvo, hongos, epitelio de animales, alimentos, medicamentos, etc.); y, por otro, el tratamiento farmacológico de las diferentes patologías alérgicas.

Además de los medicamentos más importantes en el tratamiento, ya comentados en anteriores capítulos, y de las vacunas antialérgicas, existen más fármacos que pueden servir de ayuda en el control de las enfermedades alérgicas.

¿Cuándo se utiliza la adrenalina?

La anafilaxia es una reacción alérgica generalizada, de instauración rápida y que, como efecto más grave, puede conducir a la muerte del individuo. Se trata de un síndrome complejo, con afectación a diferentes niveles: lesiones en la piel y síntomas en los aparatos respiratorio (opresión torácica, fatiga), digestivo (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y circulatorio (caída de la tensión arterial). Su resolución o progresión dependen en gran medida de su rápido tratamiento. La anafilaxia suele desencadenarse en respuesta a los agentes a los cuales el paciente es alérgico, como pueden ser los medicamentos, los alimentos o las picaduras de insectos. El tratamiento principal de estas reacciones alérgicas graves es la adrenalina.

¿Cómo actúa la adrenalina? ¿Tiene efectos secundarios?

La adrenalina tiene diferentes efectos farmacológicos, y se caracteriza por un rápido inicio de sus acciones. Principalmente, posee un efecto broncodilatador y uno directo sobre el aparato circulatorio, que producen la constricción de los vasos sanguíneos y, consecuentemente, elevan la tensión arterial. Es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia y de las crisis agudas de asma. Puede administrarse de diferentes maneras, y debe saberse que existe un dispositivo de autoadministración para que los pacientes puedan llevarlo consigo, con presentaciones para niños y adultos. El personal sanitario se encargará de explicar la forma de administración de este dispositivo, así como la del entrenamiento regular del paciente y/o familiares. Tras su administración, pueden aparecer efectos secundarios como: taquicardia, dolor de cabeza, hipertensión, temblor, náuseas o vómitos. Presentan mayor riesgo de padecer estos efectos adversos los ancianos y los enfermos con otras enfermedades asociadas (problemas cardíacos, hipertensión o alteraciones de la tiroides). No existen contraindicaciones absolutas para la administración de adrenalina y, en caso de reacciones que amenacen la vida del individuo, los beneficios de su utilización son siempre superiores.

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Los descongestivos nasales pueden administrarse como apoyo a otros tratamientos en la rinitis alérgica moderada/grave. (Créditos, F. 167)

¿Qué son los descongestivos nasales?

El incremento de la resistencia al flujo aéreo a través de la nariz, en los enfermos con alergia, suele ser debido a un proceso inflamatorio como es la rinitis. La consecuencia es la denominada congestión o taponamiento nasal. Para el tratamiento de éste, además de utilizarse los fármacos que actúan sobre la inflamación (los antihistamínicos, las cromonas o los corticoides nasales), en ocasiones se acompañan de descongestivos nasales. Se trata de fármacos que son vasoconstrictores simpaticomiméticos (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, oximetazolina y xilometazolina).

¿Cuándo deben usarse y cuáles son los efectos adversos de los vasoconstrictores?

Según el documento ARIA (Consenso Internacional sobre el Tratamiento de la Rinitis Alérgica), los descongestivos nasales pueden utilizarse en la rinitis leve como tratamiento opcional, o en la rinitis moderada/grave, combinados con corticoides tópicos nasales. La asociación de los vasoconstrictores con antihistamínicos ha demostrado mayor eficacia que el antihistamínico solo, pero hay que tener en cuenta que también aumentan el número y la intensidad de las reacciones adversas.

Estos medicamentos no están exentos de efectos secundarios. Los más habitualmente descritos son: agitación, ansiedad, taquicardia, insomnio y erupciones cutáneas. Deben prescribirse con cautela en caso de pacientes con diversas enfermedades, tales como problemas cardíacos, alteraciones de tiroides o la hipertensión arterial. Existe otro efecto secundario que puede aparecer con bastante frecuencia, si se abusa del uso de estas sustancias; se trata de la rinitis medicamentosa, que consiste en la aparición de obstrucción nasal atribuida a un fenómeno de rebote, y que supone un estado de inflamación crónica y con aumento de la secreción en la mucosa nasal. Se aconseja limitar el uso de descongestionantes a menos de 10 días, en todos los casos.

¿Para qué se utilizan las cromonas? ¿Son eficaces?

Dentro de este grupo de fármacos, se incluyen el nedocromil sódico y el cromoglicato sódico; con un perfil terapéutico único, son capaces de reducir y prevenir la inflamación alérgica, al inhibir la liberación de las sustancias implicadas en las reacciones alérgicas.

Las cromonas están indicadas como tratamiento en diversos procesos alérgicos. El documento ARIA recoge su uso en la rinitis alérgica, así como también son de utilidad en la conjuntivitis alérgica. En algunas guías como la GINA (Guía Internacional sobre el Tratamiento del Asma) se recomienda el uso de las cromonas como opción alternativa para el tratamiento del asma; sin embargo, el uso de las cromonas en la actualidad es muy restringido; han caído en desuso por su menor eficacia respecto al resto de los tratamientos disponibles, y así se recoge en GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) en el año 2009.

¿Para qué sirve la teofilina? ¿Tiene efectos secundarios?

Hace muchos años la teofilina fue utilizada como broncodilatador, e incluso, en muchas ocasiones, se trataba de la medicación de primera elección en el tratamiento de mantenimiento del asma bronquial. En la actualidad, hay fármacos con mayor potencia broncodilatadora y mayor eficacia, por lo que las teofilinas han pasado a ocupar un plano secundario. Las teofilinas poseen un estrecho margen terapéutico, esto es, sólo son eficaces cuando sus concentraciones en la sangre se encuentran entre 10 y 20 mg/ml, de ahí la necesidad de monitorizar sus niveles en sangre. Actualmente se contempla su uso como complemento a los corticoides y a los broncodilatadores, para conseguir un adecuado control del asma.

El mayor factor limitante en el empleo de teofilina como tratamiento crónico del asma son los efectos secundarios. Pueden aparecer náuseas, insomnio, dolor de cabeza, irritabilidad o aumento de la producción y reflujo de ácidos, desde el estómago hacia la boca. Cuando los niveles en sangre son muy elevados, pueden asociarse convulsiones y alteraciones cardíacas graves.

¿Cuáles son las indicaciones de los fármacos anticolinérgicos? ¿Cuál es su perfil de seguridad?

Estos fármacos han sido utilizados desde hace muchos años por sus propiedades terapéuticas. Se conocen dos compuestos principales dentro de este grupo: el bromuro de ipatropio y el tiotropio. Su efecto principal es la broncodilatación: aumentan el calibre del bronquio y disminuyen así la resistencia al paso del aire. En la guía GEMA se contempla su uso como medicación de alivio en el tratamiento del asma. Se trata de una medicación, utilizada a demanda, para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida. En pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, bronquitis crónica o enfisema pulmonar), se han mostrado muy eficaces.

Estos medicamentos tampoco están libres de efectos adversos y pueden producir: sequedad de boca, nerviosismo, dolor de cabeza y, menos frecuentemente, retención urinaria, estreñimiento o alteraciones del ritmo cardíaco.

¿Cuál es el mecanismo de acción de los antileucotrienos?

Los cisteinil-leucotrienos son sustancias con un papel importante en el mecanismo de origen del asma, ya que participan en el proceso inflamatorio y obstructivo de las vías respiratorias en esta enfermedad. Los antileucotrienos son fármacos que inhiben la síntesis de los cisteinil-leucotrienos y/o bloquean los receptores de éstos, suprimiendo los efectos adversos que pudieran causar en la mucosa respiratoria. Existen pocas moléculas, de esta familia, comercializadas en España, entre las que hay que destacar, como más utilizada, el montelukast.

¿Cuáles son las indicaciones del montelukast?

Se trata de una medicación utilizada en el tratamiento del asma bronquial y la rinitis. Se recomienda su uso en las guías de consenso en la terapéutica de estas enfermedades (GEMA 2009), en combinación con los corticoides, como tratamiento de mantenimiento en el asma bronquial. Puede mejorar el control de los síntomas, e incluso, reducir el número de exacerbaciones asmáticas. Asimismo, puede ser útil en el asma inducida por ejercicio y en el asma asociada a intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. También se recomienda su aplicación en la rinitis alérgica (documento ARIA), sobre todo cuando ésta se asocia a asma. Se aconseja administrarse en dosis única, tanto en niños como en adultos. Está aprobado su uso en niños a partir de los dos años de edad y, en ellos, se puede administrar conjuntamente con la leche o las fórmulas para bebé.

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El montelukast se utiliza en el tratamiento del asma bronquial y la rinitis. Su uso está aprobado en niños a partir de los dos años y puede administrarse conjuntamente con la leche o las fórmulas para bebé. (Créditos, F. 168)

¿Tienen efectos secundarios los antileucotrienos?

Se trata de fármacos generalmente bien tolerados y no se les ha atribuido ninguna reacción adversa grave. Se han comunicado algunas reacciones leves como dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal y diarreas. Desde que están comercializados se han notificado, con una muy reducida frecuencia, algunos otros efectos adversos: hormigueos, alteraciones del humor y/o comportamiento, mareos y somnolencia.

Aunque en los estudios experimentales no se han observado efectos perjudiciales en el feto, actualmente están clasificados como categoría B, según la FDA, por lo que, en la actualidad, no se recomienda su empleo rutinario durante el embarazo.

¿Qué es la IgE?

El sistema inmunitario cuenta con diferentes funciones, entre las que se encuentra la defensa del organismo frente a agentes externos desconocidos que pudieran ser perjudiciales. Puede reaccionar de muchas maneras, y ocasionar diferentes reacciones de hipersensibilidad. En las denominadas reacciones de hipersensibilidad tipo I o inmediatas, tras un primer contacto con el agente externo se produce como respuesta una inmunoglobulina, la IgE. Esta IgE se unirá a células que contienen mediadores capaces de desen­cadenar un fenómeno inflamatorio. Ante un segundo contacto con el agente externo, éste se unirá a la IgE fijada a las células, liberándose gran cantidad de sustancias causantes de los síntomas clínicos en las enfermedades alérgicas. La identificación del papel que la IgE puede tener en el desarrollo de algunas enfermedades alérgicas la han convertido en una diana para estrategias terapéuticas.

¿Qué es el omalizumab? ¿Cuáles son sus indicaciones?

El omalizumab es un anticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina E, para inhibir la respuesta del sistema inmunitario a la exposición de alérgenos. Impide la unión de la IgE con su receptor, y evita la liberación de sustancias implicadas en los fenómenos inflamatorios y el consecuente daño tisular. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que deriva de una sola clona/tipo celular, y que se ha obtenido tras un intenso trabajo de investigación. La producción de anticuerpos monoclonales en un laboratorio fue descubierta por el profesor, de origen argentino, César Milstein, premio Nobel en 1984.

El omalizumab está indicado, actualmente, en el tratamiento del asma de grado moderada-grave y que no esté bien controlada con tratamientos convencionales. En muchas ocasiones, el uso del omalizumab no sólo consigue la mejoría clínica del paciente, sino que logra la reducción de medicamentos (principalmente los corticoides). Aunque Inicialmente fue aprobado su uso únicamente en adultos y niños mayores de 12 años, hoy día se están realizando estudios con niños a partir de los 6 años de edad. Asimismo, se espera que el omalizumab pueda tener utilidad en el tratamiento de otras enfermedades alérgicas, tales como la rinitis alérgica, la dermatitis atópica o la alergia alimentaria, en las cuales existen ya diversos ensayos clínicos para estudiar su posible aplicación terapéutica.

¿El omalizumab es un fármaco seguro?

Se trata de un fármaco, en general, bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Aun así, se han descrito diversas reacciones adversas en relación a su empleo. Se han comunicado reacciones anafilácticas, así como reacciones locales en el punto de inyección o exantemas cutáneos. El fármaco se debe siempre administrar en un centro hospitalario y el paciente debe quedar en observación el tiempo que considere necesario su médico responsable.

¿Qué son los fármacos inmunomoduladores? ¿Se utilizan en patologías alérgicas?

Los inmunomoduladores son medicamentos cuyo objetivo principal es tratar de modificar diversas funciones del sistema inmunitario. Se clasifican en distintos grupos:

  • Citostáticos: metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina.
  • Bloqueantes de las inmunofilinas: ciclosporina, tracolimus.
  • Citocinas: factores de crecimiento de colonias, interferones.
  • Antagonistas de los receptores de citocinas: etanercept, anakinra.
  • Anticuerpos: monoclonales o policlonales.
  • Vacunas.
  • Corticoides.

Se utilizan en algunas enfermedades alérgicas, a pesar de no formar parte de las primeras líneas de tratamiento. Suele recurrirse a ellos como fármacos de segunda opción, en patologías de base alérgica que no se controlan con el tratamiento habitual, o incluso, como medicación que sirva para disminuir las dosis de corticoides administradas.

¿Qué es el metotrexato? ¿Tiene utilidad en las enfermedades alérgicas?

El metotrexato es un fármaco capaz de reducir el grado de inflamación, en virtud de un mecanismo relacionado con el metabolismo del ácido fólico, una vitamina necesaria para el crecimiento de las células. Debido a su modo de acción, se prescribe, asimismo, como fármaco inmunosupresor en enfermedades reumatológicas y algunos tumores. En enfermedades de etiología alérgica, como la dermatitis atópica y/o asma, se tiene en cuenta la utilidad de fármacos de este tipo; de hecho, se reservan para fases graves o mal controladas de la enfermedad, cuando con medicamentos de primera línea de tratamiento no se obtiene una buena respuesta.

¿Tiene el metotrexato efectos secundarios y/o contraindicaciones?

Los efectos secundarios más frecuentes son alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos), lesiones cutáneas, fiebre, dolor de cabeza, cansancio y dificultad de concentración. También se han descrito efectos tóxicos a nivel pulmonar, hepático y en células sanguíneas. Antes de comenzar a utilizarse, se debe realizar un estudio analítico completo y monitorizarse algunas determinaciones durante el curso del tratamiento, que condicionarán el ajuste de la dosis e incluso, en determinadas ocasiones, supondrá la retirada del fármaco. Se trata de un medicamento contraindicado durante el embarazo y si existe enfermedad hepática; otras contraindicaciones relativas son algunas patologías renales y/o pulmonares.

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El omalizumab, mediante su administración subcutánea, es un tratamiento novedoso utilizado en niños mayores de 6 años y adultos que padecen asma alérgica persistente moderada/grave. (Créditos, F. 169)

¿Existen nuevas líneas de tratamiento? ¿Cómo actúan los inhibidores de la fosfodiesterasa 4?

En los últimos años se han llevado a cabo importantes avances en el conocimiento del papel de la inflamación alérgica en el asma bronquial, lo que ha permitido el estudio de nuevos fármacos que actúan en aspectos concretos de dicho proceso. Las fosfodiesterasas son enzimas que degradan moléculas del metabolismo celular (APMc, GMPc), e inhiben la activación celular. Una de las familias de estas enzimas, las PDE4, es muy abundante en células inflamatorias, así como en células del músculo liso de las vías respiratorias. Desde hace unos pocos años, se han desarrollado inhibidores específicos de este tipo de enzimas, que se comportan como agentes antiinflamatorios y broncodilatadores; uno de los más avanzados es el roflumilast, de reciente aparición en Estados Unidos y algunos países europeos.

Resumen

  • Además de los tratamientos convencionales para las enfermedades alérgicas, existen otros medicamentos que son complementarios a los tratamientos habituales.
  • Entre los más importantes se encuentran: los descongestivos nasales, en el caso de la rinitis alérgica; las teofilinas, los anticolinérgicos, los inmunosupresores y el anticuerpo monoclonal anti-IgE para el asma alérgico, así como los antileucotrienos, indicados tanto para el asma como para la rinitis.
  • El tratamiento para los episodios alérgicos más graves, como la anafilaxia, es la adrenalina; este tratamiento está reservado para las verdaderas urgencias alergológicas.

Bibliografía

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