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52. Las vacunas contra la alergia o inmunoterapia

Dr. Pedro Guardia Martínez

Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Virgen Macarena, Sevilla. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de Sevilla

Dra. Carmen Moreno Aguilar

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergia del Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

¿Qué es la vacunación antialérgica?

El tratamiento de determinadas enfermedades alérgicas (rinoconjuntivitis, asma bronquial y reacciones graves por picaduras de abejas y avispas) se basa en la educación del paciente y su entorno, el uso de los medicamentos apropiados a cada situación, y medidas dirigidas a impedir el contacto del sistema inmunitario del paciente con el agente causal o alérgeno. En este último grupo, podemos contar con las medidas de evitación o desalergenización, y con las vacunas de alérgenos o inmunoterapia específica con alérgenos.

Las vacunas para la alergia o inmunoterapia específica constituyen una forma de tratamiento para enfermedades alérgicas, que tiene como objetivo disminuir la hipersensibilidad a las sustancias que las provocan. El procedimiento consiste, en lo básico, en administrar repetidamente los alérgenos, hasta conseguir que sean tolerados. Las vacunas para el tratamiento de la alergia pueden producir alivio o curación de los síntomas, de forma perdurable, después de terminar el tratamiento.

¿Qué beneficios produce?

Desde un punto de vista práctico, con la vacuna antialérgica se desarrolla una tolerancia a los alérgenos administrados, lo que se traduce en una disminución o desaparición de los síntomas que el paciente padece cuando se enfrenta a ellos de manera natural. La mejoría progresiva de los síntomas de la enfermedad (estornudos, lagrimeo, silbidos en el pecho o asfixia) conlleva una menor necesidad de los medicamentos indicados para su alivio o control (antihistamínicos, colirios, broncodilatadores, etc.).

A veces, la mejoría es muy evidente, como ponen de manifiesto los procedimientos de exposición controlada al alérgeno realizado por los alergólogos. Por ejemplo, un alérgico al caballo o a las abejas o avispas, tan sólo meses después de iniciar la vacunación, podrá tener contacto con el equino o sufrir una nueva picadura sin presentar síntomas, o mostrando algunos de muy escasa entidad, con lo que se mejora, por tanto, su calidad de vida.

Se ha demostrado, con suficiente grado de certeza, que cuando se realiza una vacunación de forma adecuada a un paciente bien seleccionado, se inducen cambios en los síntomas actuales, en los subyacentes; y que sirve de prevención en el potencial desarrollo de la enfermedad.

¿Quién se puede vacunar y quién no?

La vacunación antialérgica se efectúa siempre en personas que han sido diagnosticadas de una enfermedad alérgica. Esto es, personas con unos síntomas característicos (rinitis, conjuntivitis, asma), producidos inequívocamente por un alérgeno identificado. Esto excluye a aquellas que tienen unas pruebas alérgicas positivas, pero que no han desarrollado síntomas como consecuencia de ello; igualmente, excluye a aquellas en las que el asma o la rinitis están presentes sin que haya una causa alérgica notoria. Es posible, incluso, padecer los síntomas y mostrar unos pruebas alérgicas con resultado positivo, sin que esté indicada la vacunación, cuando el alérgeno no se corresponde con la enfermedad (por ejemplo, un individuo presenta asma y tiene pruebas positivas frente a un tipo de ácaro que no se da en el país donde reside).

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Las vacunas alergénicas están indicadas para el tratamiento de diversos tipos de alergia. (Créditos, F. 173)

Aunque la existencia de una enfermedad alérgica demostrada es una condición necesaria para la vacunación, no es suficiente. Es importante que la enfermedad de que se trate sea recuperable, esto es, que no se encuentre en un grado tan avanzado que el daño producido sea irreversible. En el caso del asma bronquial, se sabe que evoluciona progresivamente hasta un punto en que las modificaciones de las paredes de los bronquios se hacen permanentes. En esta fase, la vacunación o inmunoterapia es inútil. Por este motivo resulta esencial abordar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad alérgica en los estados iniciales.

Tabla 1. Efectos inducidos por la inmunoterapia alergénica

Desaparición o marcada atenuación de los síntomas alérgicos

Control de la progresión natural de la enfermedad alérgica:

  • Aparición de asma bronquial en niños con rinitis alérgica
  • Aparición de nuevas alergias

Respuesta a corto plazo (menos síntomas, menos necesidad de medicamentos paliativos)

Respuesta a largo plazo (persistencia del beneficio durante varios años tras su finalización; en algunos casos de por vida)

FIGURA 1. Eficacia del tratamiento con inmunoterapia en la alergia al polen

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¿Existen muchas vacunas diferentes?

No. En realidad, muy pocas. Hay muchas variantes de cada una de ellas, pero todas se reducen a algunos ácaros, ciertos pólenes, algún hongo, el veneno de tres insectos y poco más. La razón es muy simple: las vacunas alergénicas, como todos los medicamentos, necesitan unas garantías sanitarias que no se pueden improvisar.

Algunas empresas farmacéuticas han validado productos útiles para las alergias más comunes (véase tabla 2). Fuera de ellos no existen vacunas, o su calidad resulta dudosa.

La disponibilidad de un producto farmacéutico de calidad, avalado para su uso clínico, es uno de los criterios importantes que definen la posibilidad de vacunar a un paciente. Merece la pena destacar que hay vacunas garantizadas, utilizadas en todo el mundo, y que están fabricadas en España: pólenes de olivo, cenizos, gramíneas, girasol y ortigas; Alternaria (un hongo que crece en ambientes húmedos); ácaros del polvo doméstico y de almacenes, o látex (proteínas de las gomas).

Tabla 2. Principales componentes de las distintas vacunas alergénicas de calidad disponibles en el mercado farmacéutico

Ácaros

Dermatophagoides pteronyssinus

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Lepidoglyphus destructor

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Hongos

Alternaria alternata

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Pólenes

Gramíneas

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Olivo

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Cenizos

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Ortigas

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Derivados dérmicos de animales

Perro

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Gato

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Caballo

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Venenos de insectos

Abeja, avispas

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Látex

Hevea brasiliensis

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(Créditos, F. 174)

¿Todas las vacunas son iguales? ¿Hay genéricos?

La mayoría de las vacunas antialérgicas son formulaciones personalizadas para cada paciente, pero ésta no es la única razón que las hace diferentes unas de otras.

Hasta el momento, todos los productos comercializados como vacunas antialérgicas proceden de materias primas obtenidas de la naturaleza (pólenes, hongos, venenos de insectos, látex, etc.). A diferencia de los productos sintéticos, los biológicos son de gran complejidad en su composición y los fabricantes se valen de procedimientos diversos para transformarlos en medicamentos: purificaciones, filtraciones, diálisis, etc. Finalmente, obtienen unos extractos con una actividad determinada, que varía mucho de un fabricante a otro, como consecuencia de la aplicación de los métodos propios de cada empresa. Ésta es la razón por la que una vacuna, por ejemplo de polen de gramíneas, del fabricante A, no es sustituible por otra del fabricante B: sus contenidos de principio activo no son equivalentes.

¿Es posible vacunar frente a muchas cosas a la vez?

Sí, es posible, pero es poco práctico. Cuando un paciente es alérgico a varios alérgenos, cabrían dos opciones: aplicarle muchas vacunas diferentes, o una única vacuna con muchos componentes en ella.

Un gran número de vacunas, en una terapia de varios años, resultaría un tratamiento difícil de seguir, complicado, caro y arriesgado.

Por el contrario, incluir en una única vacuna diversos componentes podría hacer que éstos fuesen incompatibles desde un punto de vista bioquímico (por ejemplo, un hongo destruiría un polen si ambos estuvieran en el mismo vial); y en cualquier caso, para alcanzar una dosis eficaz de cada componente, podría resultar poco seguro. Por otra parte, si se bajara la dosis de cada componente para obtener una dosis global exenta de riesgos, disminuiría la eficacia del tratamiento.

Sin embargo, aquellos pacientes que sean alérgicos a varias cosas diferentes pueden ser vacunados frente a una sola, si se demuestra que es el alérgeno responsable de la enfermedad, o si algún otro alérgeno responsable puede ser eliminado. Por ejemplo: un paciente que vive en Andalucía sufre crisis de asma en el campo en primavera y también cuando se acerca a los caballos. El estudio alergológico revela positividades frente a caspa de caballo y perro, pólenes de gramíneas y abedul, y ácaros del polvo. Ni el perro ni los ácaros parecen ser alérgenos responsables; el polen de abedul no es importante porque no hay abedules en la región del paciente; y la alergia al caballo se puede tratar evitando el contacto. El paciente puede ser vacunado con pólenes de gramíneas y muy probablemente se beneficiará de ello.

¿Es lo mismo la vacuna inyectada que la vacuna sublingual?

Tanto las subcutáneas (inyectables) como las sublinguales (gotas, aerosoles y tabletas) son vacunas antialérgicas y pueden proceder de los mismos materiales de origen. Sin embargo, no son superponibles o equivalentes ni actúan de la misma manera.

Las vacunas subcutáneas son las más utilizadas en España y las preferidas por los alergólogos por varias razones: siempre las administra un profesional sanitario (médico o enfermero), lo que facilita la prevención y el control de posibles efectos adversos; su eficacia es amplia y bien documentada, y se consigue un alto grado de cumplimiento por parte del paciente porque se administran una vez al mes.

Algunos pacientes prefieren las vacunas sublinguales por evitar las inyecciones y permitirse su administración domiciliaria, sin tener que acudir a un centro médico. Aun así, la tasa de cumplimiento es mucho más baja, al ser la pauta más incómoda (tomas diarias o en días alternos), con lo que los abandonos del tratamiento se producen con mayor frecuencia.

¿Cómo se administra una vacuna antialérgica?

La administración de las vacunas con alérgenos, tanto por vía subcutánea como sublingual, consta tradicionalmente de dos fases: iniciación y mantenimiento.

Durante la fase de iniciación, se administran dosis crecientes hasta llegar a la dosis terapéutica o eficaz. Generalmente, se han venido empleando las llamadas pautas convencionales, consistentes en la administración de una dosis semanal, entre 8 y 14 semanas, para las vacunas subcutáneas; y en una dosis diaria o en días alternos, entre 4 y 8 semanas, para las sublinguales. En España, se recurre cada vez más a las pautas agrupadas que permiten alcanzar la dosis terapéutica en un tiempo menor, administrando varias dosis en cada visita, con mejores resultados en seguridad, efectividad, costes y cumplimiento.

La fase de mantenimiento comienza cuando se alcanza la dosis terapéutica y consiste en la repetición de ésta a intervalos regulares (4-6 semanas para las vacunas subcutáneas; 1-3 días para las sublinguales). Por lo general, se trata de una fase prolongada, que dura varios años.

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La vacuna sublingual puede ser administrada en forma líquida (gotas o aerosol) o en tabletas. (Créditos, F. 175)

Por lo que respecta a la forma de administración, las vacunas subcutáneas se administran en el tercio medio del brazo, en la misma línea del codo; con unas jeringas tipo insulina, y agujas de muy pequeño calibre que las hace casi indoloras.

En el caso de las vacunas sublinguales, se dispone de dos modalidades: líquidas (gotas/aerosol) o tabletas/comprimidos; en ambas se deposita la dosis debajo de la lengua y se retiene durante unos 2 minutos, antes de tragarla.

¿Dónde se administra una vacuna alergénica?

Las vacunas con alérgenos se administrarán en forma y lugar diferentes, según se trate de la modalidad subcutánea o la sublingual. La composición alergénica, el tipo de enfermedad o los riesgos individuales del paciente también determinan la zona de administración.

Las vacunas subcutáneas serán siempre administradas en un centro sanitario, y nunca en el domicilio del paciente, ya que es preceptivo aplicar un protocolo de la Organización Mundial de la Salud. Deberían siempre ser administradas, en su fase de iniciación, hasta alcanzar la dosis apropiada para el paciente, en la unidad de inmunoterapia de un servicio de Alergia especializado. A veces no es posible, y la iniciación se realiza en centros de salud o similares, pero siempre bajo supervisión médica. Las dosis de mantenimiento se administran, habitualmente, en centros de atención primaria. Las vacunas de veneno de abeja o avispa, las aplicadas a los niños menores de 5 años y a los pacientes con algún riesgo especial, siempre deben administrarse en unidades de inmunoterapia y, en ciertos casos, en unidades hospitalarias de inmunoterapia.

Las vacunas sublinguales se pueden poner en el domicilio del paciente con dos excepciones: las vacunas de látex, en su fase de inicio; y las tabletas sublinguales, en su primera dosis, que precisarán de la visita a la unidad de inmunoterapia.

¿Qué es una unidad de inmunoterapia?

Es una unidad sanitaria que sirve para administrar vacunas antialérgicas. Se sitúa en un centro sanitario, que puede ser un hospital, un centro de salud, u otra consulta médica, especializada o no.

Lo que define a la unidad de inmunoterapia es que la persona que la dirige o controla es un médico alergólogo que conoce bien tanto las enfermedades alérgicas, como las diferentes vacunas y su modo de administración. A veces, este médico está físicamente en la unidad, pero otras veces hay un médico diferente (por ejemplo un médico de familia o un pediatra), aunque siempre en conexión con un centro alergológico. En las unidades de inmunoterapia suele haber enfermeros que administran los tratamientos y conocen los protocolos.

Los pacientes que acuden a estas unidades, a recibir sus dosis de vacunas, son evaluados antes y después de cada inyección, y permanecen en observación durante un tiempo suficiente (entre 30 y 60 minutos, por lo general) antes de marcharse.

Las unidades de inmunoterapia están provistas de medios suficientes para tratar una reacción adversa, si se produjera, así como para proceder a su registro y evaluación. Como todos los pacientes no son iguales, ni todas las vacunas tampoco, también existen diferentes tipos de unidades de inmunoterapia; dependiendo de la complejidad y el riesgo de cada caso, se dirige al paciente a una o a otra.

¿Qué riesgos tienen las vacunas antialérgicas?

Las vacunas antialérgicas, desde el punto de vista de su composición, son medicamentos inocuos en la mayoría de los casos. Están fabricadas con proteínas procedentes de vegetales o animales que no son dañinas para la mayoría de las personas. En España y en Europa, su fabricación está sometida a procesos en los que se controla la esterilidad, y se les añaden muy pocas sustancias (estabilizantes en general), todas autorizadas, como el fenol, la glicerina o el hidróxido de aluminio. Así pues, su toxicidad no es, en absoluto, preocupante.

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En las unidades de inmunoterapia se administran las vacunas anti­alérgicas, bajo la dirección de un médico alergólogo. (Créditos, F. 176)

El único riesgo de su administración se deriva de la naturaleza de quien la recibe, y es fácil de entender: existe la posibilidad de que se produzca una reacción alérgica en el paciente que recibe un compuesto de las proteínas a las que es alérgico.

Los síntomas que pueden aparecer son los propios de la enfermedad del paciente (estornudos, lagrimeo, silbidos en el pecho, tos), o cutáneos (ronchas, enrojecimiento, picor), que, aunque no revisten gravedad, pueden alarmar a quien los desconoce, por lo llamativo de su aparición.

La incidencia y gravedad de estos efectos se reducen notablemente cuando la administración se realiza bajo supervisión de especialistas en alergología en las unidades de inmunoterapia. La permanencia de un tiempo de observación en estas unidades, tras la administración de la vacuna, permite atender cualquier reacción que aparezca en su fase inicial, impidiendo así que progrese y llegue a convertirse en un efecto preocupante.

¿Se puede vacunar a los niños? ¿Y a los ancianos? ¿Y a las embarazadas?

Sí. Se puede vacunar a cualquier persona, a cualquier edad, y a mujeres embarazadas. No obstante, en la práctica se dan algunas restricciones fáciles de entender. Así, los niños muy pequeños (menores de 4 años) con frecuencia sufren cuadros respiratorios repetidos (bronquitis o rinitis) como consecuencia de infecciones, que se van resolviendo con el tiempo. A veces, estos cuadros se superponen a los síntomas alérgicos, y ambos son difíciles de distinguir, por lo que resulta conveniente esperar a que la inmunidad natural del niño pueda controlar las infecciones adecuadamente, para así despejar la incógnita de la responsabilidad de un alérgeno en la enfermedad.

En el polo opuesto, las personas mayores con enfermedades alérgicas respiratorias, por lo general, las padecen desde su juventud. Una larga evolución conduce a un estado de deterioro permanente de los tejidos que hace irrecuperable la enfermedad. No es de esperar un resultado terapéutico favorable en estas etapas, y no se aconsejan las vacunas antialérgicas.

El caso de las embarazadas es diferente. Son adultas jóvenes y, por tanto, buenas candidatas al tratamiento con vacunas de su enfermedad alérgica. Una larga experiencia ha probado que las vacunas antialérgicas no son teratógenas, por lo que una paciente alérgica, en terapia con vacuna, no tiene que suspenderla en caso de quedarse embarazada. Cuando se trata de empezar una vacuna, la posibilidad de una reacción, y subsecuente necesidad de tratamiento enérgico para tratarla, aconseja la prudencia de esperar al parto.

A veces la enfermedad alérgica es amenazante para la vida (por ejemplo, la anafilaxia por picadura de abeja o avispa) y la vacuna es la única herramienta que garantiza la protección de personas expuestas a estos insectos. En estos casos, no se tienen en consideración las restricciones que acabamos de mencionar, como tampoco se aplican otras contraindicaciones formales.

¿Un alérgico al polen se puede vacunar en primavera?

Tradicionalmente, las vacunas de pólenes se administraban antes de la primavera y se suspendían al llegar ésta. Este procedimiento lo justificaba el temor a reacciones adversas debidas al efecto sobredosis (pólenes de la vacuna + pólenes atmosféricos primaverales).

Hace unos años se demostró que el beneficio de un tratamiento continuado, a lo largo de 3-5 años, es superior, a largo plazo, al de una vacunación interrumpida y reiniciada cada año. Como consecuencia, se han empezado a administrar vacunas de pólenes que no se interrumpan al llegar la primavera. Sin embargo, se recomienda una reducción de la dosis durante los meses que van de marzo-abril a junio-julio, de forma cautelar. Este método se sigue utilizando con frecuencia en la actualidad.

La aparición de la especialidad en Alergología y la creación de las unidades de inmunoterapia han contribuido, decisivamente, a mejorar la administración de vacunas antialérgicas y a optimizar las pautas; por lo que en la actualidad existen alergólogos que administran a sus pacientes alérgicos, vacunas de pólenes en dosis invariables, durante todo el año, con resultados excelentes.

En cualquier caso, las normas de manejo de una vacuna antialérgica nunca deben generalizarse, y solamente corresponde al especialista la recomendación de una u otra forma de administración.

¿Por qué son varios años de tratamiento?

Es bien sabido que la vacunación antialérgica es un tratamiento de varios años de duración. Esto no significa que no se puedan obtener resultados a corto plazo. De hecho, así ocurre en muchos casos; pero si se interrumpe el tratamiento, lo más probable es que el beneficio revierta y los síntomas reaparezcan con la misma intensidad que antes de empezar.

Se puede explicar con un ejemplo gráfico: un organismo humano alérgico es como una piscina al aire libre y sin desagüe. La lluvia la va llenando progresivamente hasta que rebosa. El rebosamiento sería comparable a la aparición de los síntomas (a veces un pequeño charco, a veces una gran inundación). La inmunoterapia o vacunación actuaría como un buzo que se sumerge y perfora un desagüe en el fondo. Al principio, el agujero es pequeño, pero suficiente para que baje el nivel dentro de la piscina, que ya puede recibir algo de lluvia sin rebosar. Si la perforación se detiene, un buen chaparrón volverá a hacer desbordarse la piscina, de modo que el buzo debe seguir perforando el duro fondo, hasta conseguir un agujero suficientemente grande como para garantizar que el agua salga a un ritmo adecuado en cualquier año lluvioso. Esto suele llevarle varios años, y no es raro que algunas piscinas, ya tratadas, requieran pequeños trabajos de mantenimiento anuales sobre sus desagües.

¿Qué significa todo esto? Que el paciente que recibe una vacuna no debe ceder a la tentación de abandonarla antes de que su alergólogo se lo autorice, aunque perciba que sus síntomas han mejorado notablemente en los primeros meses.

Resumen

  • La vacunación antialérgica consiste en administrar a un organismo alérgico la sustancia que produce su enfermedad, de forma repetida para conseguir que la tolere.
  • Las vacunas antialérgicas mejoran los síntomas de la enfermedad, reducen las necesidades de medicamentos para su control y detienen la tendencia al progreso, propia de los cuadros alérgicos. Las vacunas se administran a personas que padecen enfermedades en estado recuperable. Se fabrican con unos pocos productos que son muy difíciles de procesar.
  • Las vacunas antialérgicas son tratamientos individualizados que nunca pueden considerarse como fármacos genéricos. No se deben incluir muchos alérgenos en una misma vacuna.
  • Durante la fase de inicio de la vacunación antialérgica, el paciente recibe dosis crecientes hasta alcanzar la dosis eficaz. Durante la fase de mantenimiento se repite la dosis eficaz a intervalos regulares.
  • Las unidades de inmunoterapia son dispositivos sanitarios especializados en la administración de vacunas antialérgicas. Como norma, las vacunas antialérgicas se deben administrar en unidades de inmunoterapia. Se permite la administración domiciliaria de las vacunas sublinguales, con algunas excepciones.
  • La accesibilidad a unidades de inmunoterapia, capacidad de cumplimiento o necesidad de una determinada dosis son factores que el alergólogo tiene en cuenta a la hora de seleccionar una vacuna subcutánea o sublingual para un paciente determinado.
  • Las posibles reacciones adversas de una vacuna dependen de la naturaleza alérgica de quien la recibe. La administración controlada es esencial para prevenirlas. Es conveniente no vacunar a personas mayores, no iniciar la vacunación en embarazadas, y esperar en el caso de niños muy pequeños. Hay excepciones en casos de alergias que amenazan la vida.
  • Las vacunas de pólenes pueden administrarse durante todo el año o interrumpirse antes de la primavera. Es una decisión que depende siempre del especialista que prescribe.
  • La vacunación antialérgica es un tratamiento de varios años de duración. Aunque puede producir beneficios desde el principio, no debe suspenderse precozmente.

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