Inicio » Otras enfermedades alérgicas » 36. La anafilaxia y el choque anafiláctico

36. La anafilaxia y el choque anafiláctico

Dra. Victòria Cardona Dahl

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

¿Qué son la anafilaxia y el choque anafiláctico?

La anafilaxia es la manifestación alérgica más grave que existe. Se define como una reacción alérgica generalizada, de instauración rápida y que puede llegar a ser mortal. A diferencia de otras enfermedades alérgicas que afectan únicamente a un órgano, como ocurre por ejemplo en la rinitis alérgica (que afecta sólo a la nariz), en este caso la reacción alérgica es sistémica, lo cual significa que afecta a todo el organismo, y puede dar síntomas variados en diversos sistemas. Además, es una reacción que aparece velozmente, normalmente en pocos minutos. Puede llegar a ser grave, produciendo síntomas respiratorios como el ahogo, o cardiovasculares, con caída de tensión y pérdida de conocimiento. En casos muy extremos, puede conducir a un desenlace fatal, especialmente si no se reconocen los síntomas y no se actúa rápidamente.

Cuando la anafilaxia sucede con afectación cardiovascular y bajada de la presión arterial, se denomina choque anafiláctico. Los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar anafilaxias más graves son aquellos con una historia previa de asma o de enfermedades cardiovasculares.

La anafilaxia es, pues, una urgencia médica. Es muy importante que todos los profesionales sanitarios sean capaces de diagnosticar inmediatamente un paciente que presenta una anafilaxia, para poder iniciar el tratamiento adecuado rápidamente.

¿Cómo se produce la anafilaxia?

La anafilaxia se produce como consecuencia de la liberación explosiva de unas sustancias por parte de unas células, los mastocitos y los basófilos, que inducen los síntomas típicos de una reacción alérgica. Estas células se activan por diversos mecanismos. El mecanismo más típico es la reacción alérgica inmediata clásica en la que un alérgeno se une a los anticuerpos tipo IgE (inmunoglobina E), que se hallan en la superficie de células del sistema inmunitario como los mastocitos y basófilos. Esta unión funciona como una llave que encaja en una cerradura y abre dichas células, las cuales liberan las sustancias que provocan los síntomas.

Otros mecanismos pueden activar los mastocitos y basófilos, a través de anticuerpos como la IgG o directamente por la acción de fármacos y diversas sustancias químicas o estímulos físicos.

Entre las sustancias que producen y liberan los mastocitos y los basófilos, destaca la histamina. Es capaz de ocasionar la dilatación de los vasos sanguíneos (vasodilatación), aumento de la permeabilidad de éstos (salida de líquido) y estimulación de los nervios. Ello conduce al desarrollo de hinchazón (edema), enrojecimiento (eritema) y picor (prurito), que en la piel del paciente se manifestará como ronchas o habones de urticaria. Además, la histamina produce broncoconstricción (estrechamiento de los bronquios, como ocurre en las crisis asmáticas). Otras sustancias que se liberan son la triptasa, los leucotrienos, las prostaglandinas, quimiocinas y citocinas.

shutterstock_2692041.tif

La anafilaxia es la manifestación alérgica más grave que existe. (Créditos, F. 127)

¿Qué proporción de la población general padece anafilaxias?

Es difícil estimar qué proporción de la población ha presentado una anafilaxia, ya que los estudios que han intentado investigar esta cuestión varían mucho según los autores, países, métodos de estudio, etc. Se estima que la anafilaxia afecta entre 3 y 30 individuos de cada 100.000 personas por año. Entre estos casos, la mortalidad se ha situado entre el 0,05 y el 2%. Así, vemos que no se trata de una enfermedad muy frecuente, y que sólo unos pocos casos llegan a ser fatales. Esto significa que por ejemplo en España, cada año se producen probablemente entre 1.500 y 15.000 anafilaxias, y que los casos mortales se sitúan entre 1 y 300. La relevancia de estas cifras radica en que muchos casos podrían evitarse con un buen diagnóstico y tratamiento, y más teniendo en cuenta que en no pocas ocasiones las personas implicadas son individuos jóvenes, incluso niños, sin una enfermedad grave previa.

FIGURA 1. Activación de mastocitos y basófilos

figura1_cap36.tif

¿Cuáles son las causas más frecuentes de la anafilaxia?

Las causas más habituales de la anafilaxia son los medicamentos, los alimentos y las picaduras de abejas y avispas. En los adultos, la principal causa son los fármacos, y entre ellos destacan los antibióticos como las penicilinas y sus derivados, seguidos en frecuencia por la aspirina y los antiin­flamatorios. El segundo lugar lo ocupan los alimentos, entre los cuales destacan las frutas como el melocotón, los frutos secos y el marisco. En los niños, el desencadenante más común son alimentos como el huevo, la leche, los frutos secos, el pescado y el marisco.

Otras causas menos frecuentes son el látex, especialmente relevante en el contexto sanitario, donde se usan los guantes de goma para realizar la mayoría de exploraciones y procedimientos médicos; o el Anisakis, que es un parásito que se encuentra en el pescado. En general, no se trata de sustancias nocivas en sí mismas, sino de productos inocuos para la mayoría de personas que no son alérgicas, y que se pueden encontrar en el día a día en muchos contextos. En algunos casos, la anafilaxia puede deberse a otros agentes, como el ejercicio o el frío. Además, existen otras enfermedades poco habituales que pueden manifestarse clínicamente con reacciones anafilácticas; tal ocurre con las mastocitosis, donde hay un exceso de mastocitos que se activan con facilidad, liberando las sustancias que desencadenan los síntomas alérgicos. En un porcentaje no despreciable de casos, no se halla una causa específica, incluso después de un estudio alergológico exhaustivo.

FIGURA 2. Causas de la anafilaxia

36_Fig_2.ai

Fuente: Guía de actuación en anafilaxia: Galaxia.

¿Cómo se manifiesta la anafilaxia?

Los síntomas de la anafilaxia pueden ser muy variados. En general, para que una reacción alérgica pueda ser considerada una anafilaxia, ha de afectar a dos o más sistemas del organismo, tal y como se enumera a continuación. Los síntomas aparecen rápidamente y la duración puede ser variable, hasta de unas horas, dependiendo del tratamiento administrado. En algunas anafilaxias puede que reaparezcan los síntomas al cabo de unas horas de la remisión inicial. Es lo que se denomina anafilaxia bifásica.

La piel es el órgano más frecuentemente afectado en la anafilaxia, hasta en el 80% de los casos. Los síntomas más típicos son:

  • El picor, que muchas veces se inicia en las palmas de las manos o en las plantas de los pies; en el conducto auditivo o en los genitales, y que luego se puede generalizar.
  • El calor, que ocasionalmente los pacientes describen como un sofoco.
  • El enrojecimiento de la piel.
  • La urticaria, que se caracteriza por habones (sobreelevación de la piel, de tamaño y forma variable, que puede tener un color pálido o rosado-rojizo) que producen picor.
  • La hinchazón de los párpados, los labios, la cara, los genitales u otras partes del cuerpo, cuando se afecta el tejido subcutáneo.

Tanto el tracto respiratorio superior (nariz, garganta), como el inferior (bronquios), pueden verse complicados en un episodio de anafilaxia. El paciente puede presentar congestión nasal, estornudos, picor nasal, sensación de cuerpo extraño o presión en la garganta (bien por hinchazón de la úvula o campanilla, o por lo que se conoce como edema de glotis, cuando se hincha esta parte de la laringe), ahogo, tos por afectación faríngea, alteración de la voz (voz ronca) o dificultad para tragar. Si existe una hinchazón importante, a veces se produce salivación que el paciente no puede deglutir. Cuando se afectan los bronquios, se produce un broncospasmo (una especie de crisis de asma), en la cual se cierran los bronquios, dificultando el paso de aire, dando lugar así a ahogo, tos y sibilantes (silbidos) en el pecho. Un sistema que también puede estar involucrado en las reacciones de anafilaxia es el sistema digestivo. Los síntomas que se producen son náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarreas.

La anafilaxia más grave es cuando ya se afecta el sistema cardiovascular, que es lo que se conoce como choque anafiláctico. Se puede producir bajada de la presión arterial o hipotensión, taquicardia con la sensación de palpitaciones, o síntomas neurológicos secundarios a la disminución del riesgo sanguíneo, como mareo o pérdida de conocimiento. Los episodios de anafilaxia mortales se producen por afectación respiratoria grave con edema de laringe o broncospasmo intenso, o bien por afectación cardiovascular con parada cardíaca.

¿Cómo se diagnostica la anafilaxia?

Para diagnosticar la anafilaxia solamente se dispone de la sospecha clínica; no existe ninguna prueba médica que la pueda confirmar o descartar en el momento. Se sospechará anafilaxia cuando una persona manifieste síntomas de una reacción alérgica que implique a más de un sistema del organismo. Lo más frecuente es que presente picor cutáneo, enrojecimiento o urticaria, y síntomas respiratorios, digestivos o cardiovasculares, especialmente si se instauran de forma más o menos rápida, después de haber contactado con un alérgeno conocido, o no, para ese paciente.

FIGURA 3. Síntomas de la anafilaxia

figura3_cap36.tif

(Créditos, F. 128)

Por lo tanto, siempre que una persona presente una urticaria se debe preguntar si tiene algún otro síntoma. No obstante, hay que tener en cuenta que hasta el 20% de los episodios de anafilaxia pueden cursar sin afectación cutánea. Cuando se sospecha una anafilaxia, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento.

Algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de anafilaxia, como son la histamina o la triptasa en sangre; esta última es la más utilizada actualmente. Pero estas pruebas no son rápidas de realizar, y por lo tanto no se puede esperar a los resultados antes de comenzar el tratamiento; servirán para confirmar la sospecha diagnóstica posteriormente.

La anafilaxia se debe distinguir de otras enfermedades con las que puede confundirse, como la urticaria, los desmayos, las crisis de asma y otras.

¿Cómo se trata una anafilaxia?

El tratamiento de una anafilaxia debe ser precoz e intenso. El de un paciente con anafilaxia no es el mismo si se aplica en la calle, de forma ambulatoria, o en un hospital. Los recursos disponibles y la accesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. En la calle debe solicitarse de forma rápida una ambulancia para un traslado a un servicio de Urgencias (tel. 112).

Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser puestos en una posición cómoda, tumbados, con las piernas elevadas para así aumentar el flujo sanguíneo al corazón. Esta posición no es aconsejable en caso de vómitos o dificultad respiratoria. Han de evitarse los cambios posturales, especialmente levantar al paciente o mantenerlo de pie. Los que estén inconscientes, con respiración espontánea, deben colocarse tumbados de lado. Las mujeres embarazadas deben colocarse del lado izquierdo para evitar compresión de la vena cava por el útero gestante. Si el paciente está en un entorno médico, se administrará oxígeno y se medirá la presión arterial. El fármaco de elección para el tratamiento de la anafilaxia es la adrenalina (o epinefrina) intramuscular. Se trata de un medicamento que actúa rápidamente y que mejora la mayoría de síntomas de la anafilaxia. Además, se considera que puede mejorar la supervivencia tras ella. Se puede repetir varias veces la administración de la dosis de adrenalina a los 5-10 minutos si la respuesta obtenida es insuficiente. Posteriormente, se monitorizarán las constantes del paciente y se administrarán sueros endovenosos si se precisa.

Aunque su efectividad no está tan clara, según las circunstancias podrán administrarse antihistamínicos o corticosteroides. Los antihistamínicos disminuyen los síntomas cutáneos, y los corticosteroides pueden disminuir la probabilidad de una reaparición de los síntomas al cabo de unas horas (anafilaxia bifásica).

Cuando estén presentes síntomas de broncospasmo, como ahogo o silbidos en el pecho, se administrará un inhalador broncodilatador como los que se utilizan para aliviar el asma bronquial.

¿Qué es la adrenalina y cómo actúa?

La adrenalina es una sustancia que produce el cuerpo humano; se sintetiza en las glándulas suprarrenales en situaciones de estrés o de peligro. Sus acciones principales son aumentar la presión arterial, disminuir la hinchazón de la piel y las mucosas, abrir los bronquios y mejorar el paso de aire, así como bloquear la liberación de sustancias por parte de las células implicadas en la anafilaxia (mastocitos y basófilos). Antes se solía utilizar por vía subcutánea, pero se ha comprobado que se consigue un efecto más rápido si se administra por vía intramuscular. La vía endovenosa se reserva para su utilización en unidades médicas especializadas.

La adrenalina suele provocar efectos secundarios leves; los más habituales son temblor, nerviosismo y palpitaciones. Ocasionalmente puede producir efectos adversos más graves, como arritmias cardíacas, angina o infarto cardíaco, edema pulmonar, crisis de hipertensión o hemorragia intracraneal. Estos efectos adversos graves suceden con más frecuencia en caso de sobredosis o si el paciente ya tenía antecedentes de enfermedades previas de corazón, hipertensión, hipertiroidismo (excesiva producción de hormonas tiroideas); si está en tratamiento con cierto tipo de medicamentos (algunos antidepresivos), o si consume cocaína. Por lo tanto, en estas circunstancias siempre se debe sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio para el uso de la adrenalina.

¿Qué debe hacer un paciente después de haber presentado una anafilaxia?

Cuando un paciente ha presentado una anafilaxia, y ha sido atendido en Urgencias, debe permanecer en observación durante unas horas, para asegurarse de que la respuesta al tratamiento es la adecuada y de que no vuelven a aparecer los síntomas. Al alta, deberá solicitar que le entreguen un informe médico completo, donde conste la máxima información acerca de las posibles causas, constantes médicas, pruebas realizadas y tratamiento administrado. Posteriormente, deberá ser remitido de forma preferente al alergólogo para determinar cuál ha sido el desencadenante y cómo evitarlo, y para educar al paciente y a sus familiares sobre lo que deben hacer en caso de que presente una nueva anafilaxia.

Los pacientes que ya han sufrido una reacción anafiláctica previa suelen reconocer los síntomas cuando se inicia una nueva anafilaxia. El paciente deberá ser instruido en identificar los signos/síntomas que sugieren que está iniciándose una anafilaxia, para poner en marcha un plan de actuación que consistirá en:

  • Informar a un acompañante de la situación (si es posible).
  • Plantear si debe administrarse la adrenalina auto­in­­yectable y, si es así, hacerlo inmediatamente.
  • Localizar el teléfono de emergencias (112) o el servicio de Urgencias más cercano.

Los pacientes deberán llevar un consigo un equipo de emergencia, que incluya adrenalina autoinyectable. En todos los casos de pacientes que hayan sufrido una anafilaxia, debe valorarse la necesidad de indicar una placa o brazalete de alerta médica sobre su alergia.

¿Puede el paciente inyectarse la adrenalina por sí mismo?

Actualmente existen dispositivos de adrenalina autoinyectable que permiten que el paciente se la aplique en caso de presentar una reacción anafiláctica. Estos dispositivos son una especie de bolígrafos de fácil utilización y que administran una dosis de adrenalina adecuada por vía intramuscular. Hay varias dosificaciones diferentes para que puedan utilizarse tanto en adultos como en niños. Estos autoinyectores de adrenalina se prescriben a pacientes que tengan la posibilidad de presentar una anafilaxia; normalmente porque ya han sufrido una previamente, y no pueden estar totalmente seguros de poder eludir el alérgeno responsable.

36_foto2.tif

Uso de un autoinyector de adrenalina. (Créditos, F. 129)

Tanto los pacientes como sus allegados deberían recibir la educación y entrenamiento en la utilización del autoinyector y practicar con regularidad su uso con un dispositivo de entrenamiento apropiado, de modo que sepan qué hacer en situaciones de emergencia. Cuando ocurra una reacción anafiláctica, el paciente siempre deberá acudir a un centro de urgencias médicas tras la utilización de un autoinyector de adrenalina.

¿Cómo busca el alergólogo la causa de una anafilaxia?

Lo primero que hará el médico especialista en alergia, será elaborar una historia clínica muy completa. Éste es el paso principal que permitirá encontrar una sospecha sobre la causa en la mayoría de los casos. A partir de aquí planificará una serie de pruebas que pueden consistir en unas pruebas cutáneas de alergia (pruebas de prick o intradérmicas), análisis de sangre, o, incluso, una prueba que consista en administrar el agente sospechoso en pequeñas dosis para ver si se vuelve a producir la reacción. Esta última prueba no está exenta de riesgo y se debe realizar siempre en un hospital con las condiciones de seguridad aptas para poder controlar y tratar una posible reacción.

Cuando el alergólogo haya finalizado el estudio, deberá redactar un informe para el paciente, indicándole a qué es alérgico, qué debe evitar y qué debe hacer si presenta una nueva reacción. Es importante que se realicen copias de este informe y que se remitan a los médicos que visitan al paciente. Conviene que el paciente guarde siempre consigo el documento original.

Resumen

  • La anafilaxia es una reacción alérgica generalizada, de instauración rápida, que puede ser grave, y en algunos casos, incluso mortal. Se denomina choque anafiláctico cuando hay afectación cardiovascular con caída de la presión arterial. Se trata de una emergencia médica.
  • La anafilaxia se caracteriza por la presencia de síntomas sugestivos de alergia que implican a varios sistemas del organismo: piel, aparato respiratorio, tracto digestivo o sistema cardiovascular.
  • La afectación de la piel, con urticaria, enrojecimiento, picor o hinchazón, es la manifestación más frecuente en la anafilaxia y está presente en el 80% de los casos.
  • El tratamiento de elección de la anafilaxia, en cualquier contexto, es la adrenalina intramuscular.
  • El paciente que ha presentado una anafilaxia debe ser remitido al alergólogo de forma preferente.
  • El alergólogo debe investigar la causa del episodio de anafilaxia, y educar al paciente y a sus familiares sobre cómo prevenir nuevos episodios y cómo actuar si se presenta uno. Siempre se planteará si el paciente debe llevar una alerta médica.

Bibliografía

Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. http://www.aaaai.org/espanol/. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Cardona, V. Comprender la alergia. Barcelona: Amat, 2009.

Enfermedades alérgicas más frecuentes. Unidad de Alergia Infantil Hospital La Fe. http://www.alergiainfantillafe.org/anafilaxia.htm. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia. http://www.seaic.org/profesionales/guias-y-protocolos. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Grupo Educasma (Autocuidados y educación para la salud en asma y alergia). http://medicablogs.diariomedico.com/educasma. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Igea Aznar, J. M. Alergia, la epidemia del siglo XXI: claves para identificarla y tratarla. Málaga: Arguval, 2006.

FAAN (The Food Allergy and Anaphylaxis Network). http://www.foodallergy.org/page/sobre-la-anafilaxia-. (Fecha de consulta: 20 de septiembre de 2011.)

Diseño y desarrollo: Eurosíntesis