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38. Alergia a abejas, avispas y otros insectos

Dr. Alfonso Miranda Páez

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

¿Qué insectos producen alergia?

Diversos insectos pueden provocar reacciones alérgicas en personas sensibles. En nuestro medio, los insectos más importantes en este sentido son los himenópteros (abejas, avispas y hormigas). Otros insectos frecuentes, como los mosquitos, las pulgas, los tábanos o la procesionaria del pino, así como las arañas, también pueden producir distintas reacciones de hipersensibilidad, en general más leves, aunque es mucho más habitual que ocasionen reacciones no inmunológicas. Las garrapatas, si bien pueden contagiar infecciones graves como la fiebre botonosa o la enfermedad de Lyme, no inducen reacciones alérgicas.

¿Qué tipos de reacciones pueden producir los insectos?

Hay varios tipos de reacciones posibles tras las picaduras de insectos, con manifestaciones clínicas a veces similares entre unas y otras. Las reacciones se pueden dividir en dos grandes grupos: no inmunológicas e inmunológicas (o alérgicas propiamente dichas).

Las reacciones no inmunológicas son respuestas de los tejidos a los componentes farmacológicos y enzimáticos del veneno del insecto. Generalmente aparecen entre las 24 y 48 horas posteriores a la picadura, con una inflamación alrededor del sitio de la picadura de un diámetro menor de 10 cm, y un dolor más o menos intenso. Las reacciones no inmunológicas rara vez se generalizan, y cuando lo hacen el cuadro suele ser leve. Pueden propagarse localmente, sobre todo en las extremidades, originando cuadros de celulitis, o inflamación del tejido celular subcutáneo, que pueden llegar a ser extensos y requerir tratamiento médico urgente.

Las reacciones inmunológicas o alérgicas pueden dividirse a su vez en reacciones locales (RL), con hinchazón, picor y dolor en la zona de la picadura, que si bien son molestas, no revisten gravedad; o reacciones sistémicas (RS), en las que los síntomas no se limitan a esta zona, sino que se producen de manera generalizada en todo el cuerpo, y pueden llegar a ser graves, e incluso mortales. El conocimiento y correcto diagnóstico de este tipo de alergia son de crucial importancia, ya que el tratamiento con hiposensibilización específica (inmunoterapia) a los pacientes alérgicos suele conseguir rápidamente tolerancia frente a futuras picaduras, con una eficacia cercana al 100%.

¿Qué son los himenópteros y cómo se clasifican?

Son insectos pertenecientes al orden Hymenoptera, término que procede del griego ηψμεν (membrana) y πτεροσ (ala), y hace referencia a sus alas membranosas. Los himenópteros están constituidos por tres grandes superfamilias: los ápidos, los véspidos y las hormigas; entre todos ellos suman alrededor de doscientas mil especies. Las tres superfamilias pueden provocar reacciones alérgicas graves en el ser humano. En nuestra área, los himenópteros más problemáticos son los véspidos (avispas) y los ápidos (abejas y abejorros), que presentan muchas diferencias entre sí. Los véspidos son carnívoros, especialmente en la nutrición de sus larvas, mientras que los ápidos optan por el vegetarianismo, aprovechando el néctar y el polen de las flores. El aguijón de las avispas es liso, con lo que un mismo individuo puede picar varias veces, cosa que no ocurre con las abejas, cuyo aguijón aserrado permanece en el punto de picadura una vez clavado.

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El aguijón de la avispa es liso, y un mismo ejemplar puede picar varias veces. (Créditos, F. 135)

Los géneros de véspidos más abundantes y más importantes desde el punto de vista alérgico son el género Vespa (avispones), el género Vespula y el género Polistes. Los géneros de ápidos más importantes son el género Bombus (abejorros) y sobre todo, la abeja de la miel, o Apis mellifera.

¿Para qué sirven las abejas y otros miembros de su familia?

La abeja de la miel (Apis mellifera) es un insecto muy evolucionado que vive en sociedad, formando colmenas donde hay una hembra conocida como reina; entre 30.000 y 60.000 obreras, dependiendo de la época del año, y un pequeño número de machos o zánganos. La reina es la madre de todos; las obreras crían a los miembros jóvenes, y para ello, producen cera con la que fabricar el panal que las cobija, y miel como alimento. Para elaborar la miel, las obreras recolectan polen de flor en flor, con lo que contribuyen además a la polinización de las plantas.

Los abejorros o Bombus pertenecen a la superfamilia de las abejas y muestran un tamaño algo mayor (2-2,5 cm). Se utilizan en la agricultura, para la polinización de verduras en los invernaderos. Otro tipo frecuente de abejorro es la Xilocopa violacea, llamado así por su color violáceo oscuro.

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Los ápidos (abejas y abejones) conforman una de las tres grandes superfamilias de himenópteros. (Créditos, F. 136)

¿Hay muchas clases de avispas?

Las avispas (superfamilia vespoidea, o véspidos) son todas de aspecto morfológico relativamente parecido, pero hay descritas más de quince mil especies de avispas en todo el mundo.

En España y en toda Europa, los géneros de véspidos más importantes son Vespa, Vespula y Polistes. La Vespa crabro o avispón es una avispa que suele habitar en sierras del área mediterránea, formando sus colmenas en troncos huecos.

Los Polistes son las avispas presentes en primavera y verano en charcas y piscinas, donde las picaduras accidentales son frecuentísimas. Se las conoce vulgarmente como tabarros, y forman colmenillas o tabarreras de 30 a 70 individuos en tejados y recovecos. Entre sus muchas especies, predominan Polistes dominula y Polistes gallicus, que incluso coexisten a veces en la misma tabarrera.

La otra avispa predominante en España, y sobre todo en el centro y norte de Europa, es la Vespula germanica, denominada de forma vulgar como terrizo, porque forma colmenas o nidos de varios miles de individuos bajo tierra. Suele aparecer en agosto y resiste más las inclemencias climatológicas, ya que sobrevive hasta ya iniciado el invierno.

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Bombus o abejorro. (Créditos, F. 137)

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Vespula germanica. (Créditos, F. 138)

Hay muchos otros véspidos en la Península de importancia incierta. Así, por ejemplo, el Sceliphron spirifex, descrito en Málaga en los alrededores de algunas fuentes, de la primavera al otoño.

¿Por qué ocasionan reacciones alérgicas los himenópteros?

Las hembras de abejas y avispas tienen el aparato ovopositor transformado en aguijón, que usan tanto para atacar, como para defenderse de sus potenciales enemigos; al clavarlo, inyectan un veneno rico en enzimas y otras proteínas, que en la mayoría de los seres humanos producen una reacción tóxica no inmunológica, local y más o menos intensa. En una pequeña proporción de las personas expuestas al veneno de himenópteros, después de la primera picadura se producen anticuerpos de la clase inmunoglobulina E (IgE), y si la persona es picada otra vez por la misma clase de insectos, el veneno interacciona con este anticuerpo específico y desencadena la liberación de sustancias que causan la reacción alérgica.

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Vespa crabro. (Créditos, F. 139)

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Polistes dominula. (Créditos, F. 140)

¿La alergia a picaduras de insectos es una enfermedad nueva?

Se puede afirmar que las reacciones alérgicas a picaduras de insectos son tan antiguas como la vida misma. De hecho, en los jeroglíficos de la tumba del faraón Menes queda reflejada su muerte debida a la picadura de una avispa, hacia el año 2621 a. C.

Las primeras publicaciones en revistas científicas que hacen referencia a alergia a insectos, lo hacen sobre mosquitos y abejas, en las primeras décadas del siglo xx; y el primer estudio que demuestra que una vacuna con veneno de abeja previene la reacción sistémica generada tras una picadura en un paciente alérgico es relativamente moderno (1978), y se debe a investigadores del hospital Johns Hopkins de Baltimore (Estados Unidos).

¿Es frecuente la alergia a picaduras de himenópteros?

En la actualidad, las reacciones alérgicas causadas por picaduras de avispas y abejas siguen siendo un serio problema médico. Entre el 0,5 y el 3% de la población adulta, y el 1% en niños, pueden padecer reacción sistémica tras la picadura de una avispa o abeja. En la población rural los riesgos son mayores por el hecho de estar más expuesta a las picaduras de estos insectos. Así, en un estudio realizado en España sobre población rural, se detectó una prevalencia del 2,3% de reacciones sistémicas. Las reacciones locales (picor, enrojecimiento e hinchazón en el punto de picadura) son frecuentes, aunque en más de la mitad de los casos se producen por mecanismo tóxico no inmunológico. La prevalencia de verdadera sensibilización a veneno de himenópteros ronda el 20% de la población, aunque en grupos altamente expuestos, como es el caso de los apicultores (y sus familiares), ésta puede ascender hasta el 36%. La sensibilización al veneno puede desaparecer espontáneamente hasta en la mitad de los casos, en un período de entre 2 y 3 años. Según estos datos, se calcula que sólo una minoría de los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros (alrededor del 15%) es en realidad susceptible de padecer una reacción sistémica.

¿Qué mecanismos son los responsables de que se experimente una alergia tras una picadura?

Como en cualquier otra reacción alérgica, en la alergia a venenos de insectos interviene el sistema inmunitario, mediante la generación de una respuesta del tipo hipersensibilidad inmediata o mediada por IgE.

En una primera picadura, las proteínas inoculadas con el veneno son digeridas y procesadas por unas células llamada células presentadoras de antígeno (CPA), para ser luego presentadas a los linfocitos T; estos producirán una serie de sustancias (o citoquinas), que ordenarán a los linfocitos B la producción de inmunoglobulinas de tipo IgE, específicamente dirigidas contra las proteínas del veneno. Estos anticuerpos específicos se fijarán en las superficies celulares de los mastocitos existentes bajo la piel y mucosas. En una segunda picadura, las proteínas del veneno se combinarán con estos anticuerpos IgE, ocasionando la desgranulación del mastocito y la liberación de histamina, triptasa y otros muchos mediadores responsables directos o indirectos de la reacción alérgica.

¿Cuáles son los síntomas de las reacciones alérgicas por picaduras de himenópteros?

Pueden variar desde reacciones locales intensas a choque alérgico generalizado, o anafilaxia. Estas reacciones se caracterizan por inflamación alrededor del sitio de la picadura con un diámetro superior a los 10 cm y que se mantiene de 2 a 7 días; conllevan un riesgo de 5-10% de reacciones generalizadas graves en picaduras futuras. Las reacciones por inmunocomplejos (o enfermedad del suero) no se desencadenan inmediatamente después de la picadura, sino pasados unos días (entre 2 y 10), y cursan con fiebre, urticaria generalizada, dolores articulares, e inflamación de ganglios linfáticos. Las reacciones anafilácticas afectan a varios sistemas y órganos y ponen en peligro la vida del paciente. Los primeros síntomas son generalmente cutáneos (urticaria con o sin angioedema), los cuales se asocian a cuadros generales de ansiedad, tos y dificultad para respirar; presión en el pecho; vómitos, diarrea y calambres abdominales; incontinencia urinaria (también fecal), calambres uterinos, arritmias y colapso circulatorio o edema pulmonar. En algunas personas, se presenta siempre el mismo cuadro clínico de anafilaxia como consecuencia de una picadura, mientras que en otras el cuadro anafiláctico se va haciendo cada vez más grave.

Aunque no es lo más habitual, las reacciones sistémicas pueden llegar a ser mortales, lo que ocurriría, en la mayoría de los casos, durante los 30 minutos posteriores a la picadura sin que se haya dispuesto de adrenalina ni atención médica. En Estados Unidos se cuentan 40 muertes por año (alrededor de 0,13 muertes por millón de habitantes y año); en Francia la estimación es de entre 16 y 38 muertes por año.

¿Qué factores de riesgo existen para una reacción alérgica grave?

Además de la exposición a las picaduras, los factores de riesgo para una reacción grave serían:

  • La gravedad de la reacción previa: cuanto más grave haya sido una reacción previa, mayor es la probabilidad de que ésta se repita o sea aún más grave.
  • La cantidad de veneno inoculado, que depende de la especie, de la extracción o no del aguijón, etc.
  • El tratamiento con fármacos betabloqueantes o con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).
  • La coexistencia de la enfermedad llamada mastocitosis. (Véase capítulo 40.)

¿Cómo se puede llegar a un diagnóstico en este tipo de alergias?

El diagnóstico de alergia a veneno de himenópteros se basa en la historia clínica y en la determinación de sensibilización alérgica frente al veneno, lo cual se determina mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE específica. En la historia clínica interesan todos los detalles en torno a la reacción: tipo de reacción; época del año y lugar donde ocurrió; si se identificó el insecto causal; si dejó el aguijón clavado, etc. Las pruebas cutáneas se realizan al menos dos semanas después de la picadura para evitar falsos negativos. Lo más utilizado son las pruebas intradérmicas, con diluciones progresivas. Las pruebas cutáneas con venenos entrañan un cierto riesgo de reacciones alérgicas y requieren personal experimentado. La IgE específica es menos sensible que las pruebas cutáneas, pero es una prueba que no acarrea ningún riesgo y que se usa siempre de forma complementaria. Además, no se dispone de veneno para pruebas cutáneas en un buen número de insectos (Bombus, Vespa crabro y otros), y en estos casos el diagnóstico sólo puede hacerse mediante determinación de IgE específica en sangre.

Si se es alérgico a las abejas, ¿se es también alérgico a las avispas?

Se puede ser alérgico a ambas, pero normalmente no. El alérgeno mayor del veneno de abeja (fosfolipasa A 2) se parece muy poco a la fosfolipasa que contienen los venenos de avispas. Sin embargo, algunas personas que sólo sufren reacción al veneno de un insecto, pueden presentar en las pruebas diagnósticas sensibilización a más de un veneno. Esto puede ocurrir por un fenómeno de reactividad cruzada o porque exista una doble sensibilización real. Sucede que tanto los venenos de abeja como de avispas, además de las proteínas alergénicas propias, comparten enzimas (como la hialuronidasa) y azúcares comunes, frente a los que también es posible desarrollar IgE específica; de forma que un 10-30% de todas las personas alérgicas a veneno de himenópteros puede manifestar doble positividad en las pruebas diagnósticas. En la práctica, la reactividad cruzada entre avispas y abejas es débil y poco relevante.

Si se es alérgico a las avispas ¿hay que esperar reacciones alérgicas tanto de las picaduras de tabarros (Polistes), como de terrizos (Vespula)?

No necesariamente, aunque en el caso de la alergia a véspidos, por un lado existe una alta reactividad cruzada entre especies de Polistes, y por otro entre los géneros Vespa, Véspula y Dolichovespula; y además, a menudo se obtienen resultados positivos simultáneos para los dos géneros más habituales, Polistes y Vespula, que puede ser la debida a dos componentes del veneno, la enzima hialuronidasa y el llamado antígeno 5 (Ag 5). En términos muy generales se puede afirmar que de cada 10 pacientes alérgicos a Polistes, aproximadamente 3-4 lo serán también a Vespula.

¿Cómo se tratan las reacciones al veneno de himenópteros?

Las medidas generales ante toda picadura de himenópteros consisten en extraer el aguijón sin exprimirlo (en caso de picadura de abeja) y alejarse del área donde haya ocurrido la picadura para impedir un ataque masivo; ya que cuando una avispa pica libera una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar. Las reacciones locales se tratan mediante la aplicación de frío local, antihistamínicos y corticoides tópicos o sistémicos. Las reacciones sistémicas se tratan según el protocolo habitual de tratamiento de la anafilaxia (véase capítulo 36). Si una persona ha sufrido ya alguna reacción sistémica por picaduras, conviene que lleve siempre consigo adrenalina autoinyectable en jeringa precargada para inyección intramuscular de 0,15-0,30 ml en niños y 0,30-0,60 ml en adultos, en caso de nuevos ataques.

¿Se puede curar la alergia al veneno de himenópteros?

La respuesta es sí. La eficacia de la inmunoterapia específica, o vacunación con extractos de veneno de himenópteros, está ampliamente demostrada. El fundamento del tratamiento es que conduce a una disminución de la producción de IgE contra el veneno, y a un aumento de otro tipo de anticuerpo (de clase IgG) contra él, llamado por eso anticuerpo bloqueante. La vacunación proporciona unos niveles de protección tras nuevas picaduras del 92-98%, y si bien requiere un cierto tiempo, puede tener efectos adversos graves, y precisa de personal experimentado.

La inmunoterapia específica con veneno de himenópteros está indicada a partir de los 5 años de edad, cuando exista reacción sistémica moderada o grave, con síntomas cutáneos y respiratorios o cardiovasculares; y siempre que se demuestre un mecanismo dependiente de IgE. La duración convencional de este tratamiento es de 3 a 5 años, tras los cuales más del 90% de los tratados toleran la repicadura espontánea, o provocada, del insecto sin reacción alguna. El efecto terapéutico es duradero, de modo que a los 10 años del fin de la inmunoterapia, alrededor del 90% de los pacientes sigue estando protegido.

¿Qué efectos adversos tiene la inmunoterapia con veneno de himenópteros?

Alrededor del 15% de los pacientes sufre reacciones locales llamativas (> 5 centímetros de diámetro), y muy rara vez hay reacciones sistémicas (3-10% de todos los tratados). Éstas son, en general, de escasa gravedad, y son mucho menos frecuentes cuando se fracciona en dos la dosis de mantenimiento. En cualquier caso, la inmunoterapia con extractos de veneno de himenópteros requiere personal especializado en este tipo de tratamiento, y suele llevarse a cabo en unidades específicas, o al menos en entornos clínicos que dispongan de todas las medidas de tratamiento de posibles reacciones alérgicas.

¿Hay alguna estrategia para prevenir las picaduras de abejas y avispas?

Tanto las abejas como las avispas pican sólo como defensa, de ellas mismas o de sus nidos. La mayoría de las picaduras tienen lugar entre los meses de mayo y septiembre. Las abejas son atraídas por la fragancia de las flores, los colores brillantes y la superficie de aguas tranquilas; por lo tanto, si se quiere evitar estos accidentes se debe procurar no usar ropa de colores vivos ni perfumes muy fuertes durante la época de mayor actividad. Las avispas son también atraídas por la presencia de zumos y líquidos azucarados. Las recomendaciones generales para prevenir las picaduras durante las épocas de mayor actividad (de mayo a septiembre) son:

  • No acercarse a colmenas, panales de abejas ni a nidos de avispas; y si ello ocurre accidentalmente, retirarse con movimientos lentos.
  • Si una abeja o avispa se posa sobre alguna parte de la anatomía, no intentar matarla ni espantarla; es mejor permanecer quieto o hacer sólo movimientos lentos hasta que se aleje.
  • Durante la época de calor, si se bebe algún líquido azucarado, comprobar que no haya abejas o avispas en los bordes del recipiente.
  • Si se deja ropa en el suelo, conviene sacudirla antes de ponérsela, pues puede haber alguna avispa entre sus pliegues.
  • Abstenerse de caminar por huertos en floración, campos de trébol o cualquier área con abundantes flores; así como de podar árboles o setos y segar el césped.
  • Ponerse ropa de colores poco llamativos y no usar perfumes ni aerosoles para el cabello cuando se salga al campo.
  • Evitar las colisiones con estos insectos, que pueden darse al montar a caballo, en bicicleta, en moto o en coches descapotables, en áreas en que haya abundancia de flores.
  • Advertir a los niños de no tirar piedras o ramas a los nidos de los insectos.
  • En las piscinas, procurar no pisar avispas por los alrededores de las duchas, donde acuden a beber.

¿Qué otros insectos producen alergia?

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Las pulgas son parásitos externos que se alimentan de sangre de vertebrados. Pueden causar reacciones, pro­bablemente inmunoalérgicas, que van desde pápulas rojas agrupadas en el trayecto de un vaso sanguíneo de la piel, hasta erupciones vesiculosas o urticaria. (Créditos, F. 141)

Las pulgas son parásitos externos que se alimentan de sangre de vertebrados. La especie más frecuente en el hombre es Pulex irritans, y puede causar reacciones, probablemente inmunoalérgicas, que van desde pápulas rojas agrupadas en el trayecto de un vaso sanguíneo de la piel, hasta erupciones vesiculosas o urticaria. El tábano también es un insecto hematófago, y la picadura de la hembra suele producir reacciones posiblemente inmunológicas (nódulo cutáneo doloroso, o reacciones locales más intensas con vesículas y ampollas), así como reacciones alérgicas mediadas por IgE (urticaria, anafilaxia). Los mosquitos (Culex pipiens es la especie más común en nuestro medio) suelen producir reacciones de tipo inmediato, seguidas de aparición de una pápula 2-6 horas después, que persiste 24-48 horas; el mecanismo es incierto. La saliva del mosquito también puede ocasionar verdadera alergia, desde reacciones ampollosas locales (prurigo estrófulo) hasta reacciones anafilácticas; la prevalencia de la alergia a mosquito es desconocida. Por último, las principales molestias debidas a la procesionaria del pino (la oruga del lepidóptero nocturno Thaumetopoea pityocampa) proceden de sus pelos urticantes, que pueden ser transportados por el viento y producir conjuntivitis y dermatitis de forma inespecífica; en algún caso, puede provocar también alergia verdadera.

Resumen

  • Diversos insectos pueden provocar reacciones alérgicas. En nuestro medio, los insectos más importantes en este sentido son las abejas y las avispas. Otros insectos frecuentes (mosquitos, pulgas, tábanos, arañas, etc.) también pueden producir distintas reacciones de hipersensibilidad, aunque es mucho más habitual que induzcan reacciones no inmunológicas.
  • En la actualidad, las reacciones alérgicas causadas por picaduras de avispas y abejas siguen siendo un serio problema médico. La prevalencia de verdadera sensibilización a veneno de himenópteros varía entre el 15-25% de la población general, aunque en grupos especialmente expuestos, como los apicultores, ésta puede ascender hasta el 36%.
  • Las reacciones locales (hinchazón, enrojecimiento y picor en el punto de picadura) ocurren con frecuencia alta, aunque el 20-50% de este tipo de reacciones son debidas a un mecanismo tóxico no inmunológico.
  • La prevalencia de reacciones alérgicas sistémicas entre la población general oscila entre un 0,8 y un 3,9% en adultos, y en torno al 1% en niños. Además de los apicultores, corre un riesgo mayor la población rural.
  • Dentro de las más de quince mil especies de avispas existentes, en España y en toda Europa hay dos especies más abundantes: Polistes (tabarros), que anidan en colmenillas de 40-80 individuos en cornisas y tejados y que existen desde primavera a inicios de agosto; y Vespula (terrizos), que viven en colmenas de miles de individuos construidas en el suelo, y que abundan desde agosto hasta el comienzo del invierno.
  • La inmunoterapia específica con veneno de himenópteros está indicada cuando exista reacción sistémica moderada o grave, y siempre que se demuestre verdadera alergia al veneno. La duración convencional de este tratamiento es de 3 a 5 años, tras los cuales más del 90% de los tratados tolera la repicadura espontánea o provocada del insecto. El efecto terapéutico es duradero, de modo que a los 10 años del fin de la inmunoterapia, alrededor del 90% de los pacientes sigue estando protegido.

Bibliografía

Adkinson, J., y cols. Middleton´s Allergy Principles & Practice. 7.ª ed. St. Louis: Mosby, 2008.

Comité de Alergia a Veneno de Himenópteros_Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica-Seaic. http://www.alergiaabejasyavispas.com. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

Grammer, L. C., y P. A. Greenberger. Patterson Enfermedades alérgicas. 7.ª ed. Madrid: Biblioteca Aula Médica, 2010.

Miranda, A., S. Fernández, J. Delgado, J. M. Barceló, J. L. Anguita, C. Moya, y A. Conde. Manual de alergología. Madrid: GlaxoSmithKline, 2007.

Müller, U. Insect Sting Allergy: Clinical Picture, Diagnosis and Treatment. Stuttgart y Nueva York: Gustav Fischer, 1990.

Pérez-Santos, C. Alergia a animales. Barcelona: IATROS Edicions, 1995.

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