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23. Alergia a la leche

Dra. María Flora Martín Muñoz

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil de La Paz, Madrid

¿Qué es la leche?

La leche es una secreción nutritiva de color blanquecino opaco producida por las glándulas mamarias de las hembras de algunas especies de animales, que las definen como mamíferos. La principal función de la leche es la de nutrir a las crías hasta que son capaces de digerir otros alimentos, protegiendo su tracto gastrointestinal contra patógenos, toxinas y otras afecciones inflamatorias. Está compuesta principalmente por agua y, en menor proporción por iones (sales, minerales y calcio), hidratos de carbono (lactosa), materia grasa, proteínas y vitaminas. La leche de los mamíferos domésticos (principalmente de vaca, pero también de oveja, cabra, yegua, camella, etc.), debido a su alto poder nutritivo, forma parte de la alimentación humana diaria en la mayoría de las civilizaciones. La composición de la secreción láctea es específica de especie y se adapta en cada caso a las necesidades de crecimiento de sus crías.

La leche de mujer es el alimento específico y, por lo tanto, el más adecuado para el niño durante los primeros meses de su vida. Su contenido en proteínas es de 0,9-1,1 g/100 ml, con un 60% de proteínas séricas (suero de la leche), y un 40% de caseína. Cuando la mujer no puede mantener la lactancia, la alimentación del bebé se sustituye total o parcialmente por leche de vaca adaptada. La leche de vaca tiene un alto contenido en proteínas (3-3,5 g/100 ml). Las caseínas constituyen el 80% del total y las proteínas del suero representan el 20%; todas excepto la betalactoglobulina (BLG), están presentes en la leche de mujer. Con la lactancia artificial, el niño recibe una fórmula adaptada de leche de vaca, con una proporción de proteínas séricas, caseínas, lípidos, sales y vitaminas que se asemeja a la de la leche humana, pero con diferencias estructurales en sus proteínas.

¿Qué es la alergia a la leche?

Se trata de una reacción adversa del organismo frente a las proteínas de este alimento. No todas las reacciones adversas a la leche son alérgicas. La alergia a la leche es una reacción adversa mediada por un mecanismo inmunológico. Se trata de una respuesta desproporcionada del sistema inmunitario frente a un alimento normalmente inofensivo. Los individuos con una predisposición alérgica, tras los primeros contactos con el alimento, reconocen proteínas extrañas o partes de estas proteínas (denominadas epítopos o determinantes antigénicos), que difieren de las de la leche humana, y que son capaces de inducir una respuesta inmunológica.

¿Por qué se produce alergia a la leche de diferentes animales?

La leche de vaca contiene al menos 25 proteínas distintas entre séricas y caseínas. Las caseínas son los alérgenos mayores (principales) de la leche de vaca. Hay tres tipos de caseínas: alfa (1 y 2), beta y kappa. Entre las proteínas del suero de la leche de vaca, los alérgenos más importantes son la betalactoglobulina (BLG) y la alfalactoalbúmina (ALA); son alérgenos menos trascendentes las inmunoglobulinas bovinas (BGG) y la albúmina sérica (BSA), que pierde su alergenicidad (capacidad de producir alergia) cuando se somete a altas temperaturas.

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La alergia a la leche de vaca suele desarrollarse en el primer año de vida.
(Créditos, F. 86)

La leche de otros herbívoros (cabra, oveja) utilizada también en la alimentación humana contiene proteínas con estructura y propiedades biológicas semejantes a las de vaca, capaces de inducir reacciones alérgicas en la mayoría de los individuos con alergia a la leche de vaca. Esta reactividad cruzada es más débil con la leche de otras especies (yegua, burra y camello), actualmente de uso excepcional en nuestro país. La alergia a leche de cabra y oveja con tolerancia a leche de vaca, o viceversa, es excepcional, pero ha de tenerse en cuenta en el estudio de las reacciones adversas a alimentos.

La asociación de alergia a la carne de vaca es ocasional. Los pacientes con alergia a leche de vaca e IgE específica frente a sero-albúmina bovina (BSA) pueden tener reacciones con carne de vacuno, debido a su contenido en BSA. Sin embargo, la sintomatología es poco frecuente, ya que las altas temperaturas deterioran este alérgeno y lo hacen tolerable para el individuo alérgico.

¿Cuándo aparece la alergia a la leche de vaca?

La alergia a la leche de vaca suele desarrollarse en el primer año de vida. Las reacciones adversas a la leche pueden presentarse desde el nacimiento, incluso en niños con lactancia materna exclusiva por el paso de las proteínas a través de la leche materna. En países desarrollados, la frecuencia de alergia a leche de vaca se sitúa entre el 2 y el 3%. Uno o dos niños de cada cien, en nuestro país, desarrolla alergia a la leche de vaca en el primer año de vida. La mayoría de los niños pierde la alergia a la leche a lo largo de los tres primeros años, y entre la población adulta la sensibilización clínica a la leche es excepcional.

Los síntomas se inician en los primeros meses de la vida, al sustituir la lactancia materna por una fórmula adaptada de leche de vaca, casi siempre en la primera semana tras el inicio de la lactancia artificial. El niño suele tolerar bien los primeros biberones pero, a veces, aparecen síntomas tras la toma del primer biberón. Raramente aparecen con la lactancia materna, coincidiendo con la ingestión previa por la madre de leche de vaca, ya que el niño puede sensibilizarse y posteriormente desarrollar una reacción alérgica a las escasas proteínas del alimento transportadas en la leche materna. En estos casos, los síntomas son casi siempre leves, como vómitos o urticaria alrededor de la boca coincidiendo con la toma.

¿Qué personas pueden padecer alergia a la leche?

La tendencia a desarrollar alergia suele tener una base hereditaria, lo que significa que se puede transmitir de padres a hijos a través de los genes. Pero la transmisión de la alergia es poligénica y en su desarrollo participan también múltiples factores ambientales que determinan su aparición. Aunque la prevalencia de la alergia a leche de vaca es más alta en niños con padres o hermanos alérgicos, este hecho no asegura el padecimiento de alergia por los descendientes. De todos modos, una cantidad reducida de niños sufre de alergia a pesar de la ausencia de antecedentes familiares de esta índole.

La alergia a la leche de vaca puede presentarse en cualquier individuo, pero se advierte mayor predisposición en los niños con antecedentes familiares de enfermedades alérgicas. Suelen ser niños con lactancia materna prolongada y administración intermitente de fórmula de leche de vaca en las primeras semanas de la vida. No se ha demostrado el papel favorecedor de la sobrecarga con proteínas de leche de vaca en la alimentación materna durante el embarazo, y la lactancia artificial exclusiva no parece ser un factor favorecedor del desarrollo de alergia. Recientemente se han identificado, en el calostro, factores moduladores para el desarrollo del sistema inmunitario del niño, como el TGF-beta-1 (transforming growth factor-beta-1), que promueven la producción de anticuerpos del tipo IgA (inmunoglobulina A) e inducen la tolerancia a antígenos alimentarios. Algunos investigadores encuentran este factor disminuido en la leche de madres de niños con alergia a PLV (proteínas de leche de vaca), mediada por IgE. Sin embargo, la modulación de la respuesta inmunitaria del niño a través de diferentes componentes de la leche materna ofrece aún muchos aspectos pendientes de investigación.

¿Cómo se produce la alergia a la leche?

La respuesta alérgica tiene tres fases que se desarrollan consecutivamente:

Una primera fase de reconocimiento de las proteínas de la leche como algo extraño y nocivo para el organismo, en la que participan diferentes tipos de células del sistema inmunitario.

Una segunda fase de desarrollo de la respuesta del sistema inmunitario contra estas proteínas, que consiste en la producción de anticuerpos IgE específicos de antígenos, es responsable de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata. En algunas ocasiones se desarrolla una respuesta contra las proteínas de la leche mediada por células inmunocompetentes, y ocasionalmente la respuesta es mixta, mediada por ambos mecanismos. Las moléculas de IgE (inmunoglobulina E) específica se unen por un extremo a los receptores de la membrana de diferentes células inflamatorias, entre ellas basófilos y mastocitos, distribuidos por todo el organismo.

Entonces, tras una nueva exposición a la leche, los epítopos de sus proteínas unen el extremo libre de varias moléculas de IgE sobre mastocitos y basófilos, produciendo cambios en la permeabilidad de su membrana, con la consiguiente liberación de sus mediadores, que actúan produciendo los síntomas típicos de estas reacciones en pocos minutos. Algunos pacientes que desarrollan IgE específica nunca llegan a tener reacciones alérgicas, y la mayoría de los niños que tienen alergia a leche mediada por IgE puede desarrollar tolerancia aun en presencia de estos anticuerpos.

Tabla 1. Signos y síntomas de alergia a la leche de vaca*

Signos

Síntomas

Cutáneos

  • Prurito
  • Eritema
  • Rash
  • Urticaria
  • Edema de labios, párpados…
  • Eccema atópico

Digestivos

  • (SAO) Prurito orofaríngeo
  • Ligero edema/urticaria local
  • Disfagia*
  • Náuseas, vómito, regurgitación
  • Dolor abdominal
  • Diarrea
  • Hematoquecia
  • Cólico

Respiratorios

  • Rinitis
  • Conjuntivitis
  • Disfonía*
  • Sibilantes torácicos*
  • Asma*

Anafilaxia

  • Intensa dificultad respiratoria*
  • Estridor inspiratorio/edema laríngeo*
  • Apnea*
  • Asma grave*
  • Síntomas/signos de hipotensión*
  • Disminución de conciencia*

Otros

  • Rechazo del alimento
  • Irritabilidad
  • Retraso del crecimiento
  • Déficit de hierro

* Síntomas con riesgo de reacciones graves o anafilácticas.

¿Cómo se manifiesta la alergia a la leche mediada por IgE?

Las manifestaciones son diversas y de variable gravedad, dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad de alimento ingerido (véase tabla 1). Los pacientes muy sensibles pueden sufrir reacciones graves con cantidades muy pequeñas. En algunos casos, la inducción de la reacción depende de la asociación temporal de la ingestión del alimento y otros factores favorecedores como el ejercicio, el consumo de alcohol o el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

Los síntomas pueden afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo. Los cutáneos son los más frecuentes, están presentes en el 70% de las reacciones. El prurito (picor) puede iniciarse ya en la boca y suele acompañarse de eritema o enrojecimiento de la piel con habones, a veces sólo alrededor de la boca, en las zonas de contacto con la piel, lo que se denomina síndrome de alergia oral (SAO). Los habones o urticaria pueden generalizarse y afectar a todo el cuerpo, y con frecuencia se acompañan de edema localizado en labios, úvula, párpados y pabellones auriculares. En los primeros meses de vida, el edema de pies y manos puede ser la única manifestación. La dermatitis atópica suele empeorar tras las reacciones. Les siguen en frecuencia los síntomas digestivos (el dolor abdominal es el más frecuente), a veces con vómitos y diarrea ocasional. La dificultad para tragar puede ser el inicio de una reacción grave. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes. La rinitis y el asma suelen formar parte de reacciones generalizadas; son los síntomas más comunes entre los pacientes asmáticos, y el padecimiento de asma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de reacciones graves (anafilácticas). El colapso vascular con hipotensión y choque (shock), el broncoespasmo (cierre de los bronquios) y el edema laríngeo son manifestaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Todas requieren un tratamiento rápido.

¿Cómo se diagnostica la alergia a la leche mediada por IgE?

En pacientes con reacciones recientes y sintomatología característica, la demostración de anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas de leche de vaca, o en su caso, cabra u oveja, suele ser suficiente para un diagnóstico de certeza.

La prueba de provocación o exposición a la leche es necesaria para confirmar el diagnóstico cuando existen dudas sobre la tolerancia del alimento.

¿Cómo se demuestra la existencia de anticuerpos IgE específicos?

Las pruebas cutáneas mediante la técnica de prick-test con leche de vaca y sus proteínas (BLG, ALA, BGG, BSA, caseína), o de cabra u oveja en su caso, son el método más sensible para demostrar la existencia de IgE específica en pacientes con reacciones frente a la leche de vaca. Las pruebas cutáneas reproducen pequeñas reacciones de edema y eritema en la piel de los individuos que poseen estos anticuerpos.

La respuesta es positiva en el 99% de los pacientes con alergia a la leche, pero no son capaces de diferenciar pacientes alérgicos de los que no lo son. Tienen un valor predictivo (VP) bajo en el diagnóstico de alergia, ya que el 50-60% de los pacientes con el prick-test positivo pueden tolerar la ingestión de la leche de vaca y no son por lo tanto alérgicos. Sin embargo, las pruebas cutáneas con leche de vaca negativas descartan alergia en el 97% de los casos.

La IgE específica se puede determinar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada CAP® (coated allergen particle test). Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, no ofrecen ventajas en la detección de IgE específica o para diferenciar los individuos alérgicos de los que no lo son. Sin embargo, es un método complementario, que permite una cuantificación de los niveles de IgE específica libre en suero, orientando sobre la intensidad de la sensibilización y la reactividad clínica. En grupos de niños de distintas edades, se han establecido diferentes puntos de corte para el cálculo de la probabilidad de tolerancia. En general, niveles más elevados de IgE específica se asocian con alergia, y los más bajos con tolerancia, aumentando el VP positivo de las pruebas cutáneas en la prueba de exposición o provocación.

¿En qué consiste la prueba de provocación controlada o exposición a la leche?

La provocación consiste en la administración del alimento en cantidades crecientes, con intervalos de tiempo establecidos, hasta llegar, en caso de no observarse reacción, a la cantidad equivalente a una ración habitual, en función de la edad del individuo. Las reacciones dependen de las dosis y los pacientes deben estar bajo observación a lo largo de todo el procedimiento. Estas pruebas conllevan un riesgo, que es variable en el caso de cada paciente y diferente para una determinada cantidad del alimento; por ello deben ser monitorizadas por personal sanitario entrenado y supervisadas por el especialista.

En trabajos de investigación, los test de provocación deben hacerse cerrados en doble o simple ciego (el paciente o el investigador desconocen lo que se ha administrado), y las provocaciones abiertas (el investigador y el paciente lo conocen) con resultados dudosos deben confirmarse con este tipo de exposición.

En los lactantes, los test de exposición deben realizarse con fórmulas adaptadas de leche de vaca.

¿Cuándo es necesaria la prueba de exposición o provocación con leche?

Las pruebas de exposición a la leche son imprescindibles en los niños para confirmar el diagnóstico de alergia a leche de vaca, aun con pruebas cutáneas positivas o presencia de IgE específica en el suero. En los niños, suele instaurarse tolerancia en un corto espacio de tiempo, sobre todo cuando la alergia a la leche se detecta en los primeros meses de la vida. En lactantes pequeños, con claros síntomas de reacción alérgica tras la exposición a la leche de vaca, debe probarse tolerancia en cortos períodos de tiempo, incluso en presencia de pruebas cutáneas o IgE sérica específica, sobre todo cuando los niveles de IgE específica no son muy elevados y muestran un descenso evolutivo. La ausencia de reacciones accidentales, la disminución en el tamaño de los test cutáneos y el descenso en los niveles de IgE hacen necesaria una prueba de exposición, para valorar la evolución a la tolerancia.

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Los alérgicos a la leche deben seguir una dieta exenta de leche y de sus derivados. (Créditos, F. 87)

Una vez comprobada la tolerancia, debe continuarse la administración de la leche en el domicilio sin dejar intervalos libres. Ocasionalmente la interrupción de la administración, transcurrido un período variable de días a semanas, puede poner de manifiesto una pérdida de tolerancia con reaparición de reacciones alérgicas al introducir de nuevo la leche.

¿Cuál es el pronóstico de la alergia a la leche?

La alergia a la leche de vaca es en la mayoría de los casos una situación temporal. El pronóstico en los niños es muy favorable. Más del 70% de los diagnosticados el primer año de vida adquiere tolerancia a lo largo de los tres primeros años. Al año se ha establecido la tolerancia en el 50-60% de los niños; a los dos años en el 70-75%, y a los cuatro, en el 85%. A partir de los 4-5 años la tolerancia se instaura más raramente y a partir de los 10 años la alergia a proteínas de leche de vaca todavía persiste en un 10% de los casos iniciales. La evolución en la edad adulta es desconocida.

La gravedad de la sintomatología inicial no tiene valor pronóstico en la evolución a la tolerancia. Sin embargo, la persistencia de síntomas graves o su aparición en la evolución suelen predecir la persistencia de la alergia.

Los valores iniciales de IgE específica, altos o bajos, no predicen el pronóstico de tolerancia. Sin embargo, la evolución de los test cutáneos y de los niveles de la IgE específica son muy útiles para el pronóstico de los niños con alergia a la leche de vaca. El descenso en la respuesta de las pruebas cutáneas y en los niveles de IgE específica predice la evolución a la tolerancia. En cambio, test cutáneos persistentemente muy positivos y niveles de IgE específica en ascenso señalan la persistencia de la enfermedad.

Son indicadores de mal pronóstico: la persistencia de la alergia a la leche a partir de los 4 años de edad, la IgE sérica elevada frente a caseína y la asociación de alergia a otros alimentos.

¿Los niños con alergia a la leche de vaca pueden desarrollar otros procesos alérgicos?

Sí, los niños con alergia a la leche de vaca mediada por IgE suelen asociar, a lo largo de su vida, otras enfermedades atópicas como dermatitis o alergia respiratoria, y también alergia a otros alimentos.

La asociación entre alergia a la leche de vaca y alergia a otros alimentos es alta. La gran mayoría de estos pacientes muestra manifestaciones clínicas de alergia con la leche de cabra y oveja, que han de ser también excluidas de la dieta. En el primer año de vida se puede observar sensibilización a otros alimentos aún no ingeridos. Sin embargo, sólo parte de estos pacientes muestra síntomas tras la exposición a esos alimentos. La asociación con alergia al huevo es la más frecuente, y ocurre hasta en un 58% de los casos. La frecuencia de la sensibilización y alergia a otros alimentos (pescado, legumbres, frutos secos y frutas) varía según los hábitos gastronómicos de la población.

Los niños con alergia a la leche de vaca a menudo presentan episodios de broncoespasmo (cierre de los bronquios) acompañando a las infecciones respiratorias en el primer año de vida. Más adelante, hacia los tres años, pueden sensibilizarse a aeroalérgenos (alérgenos aerotransportados) ambientales, en una proporción más elevada que la población general, y desarrollando alergia respiratoria (rinoconjuntivitis y/o asma) hasta en un 50% de los casos a partir de esa edad.

¿Cómo son las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE?

Son reacciones adversas mediadas por un mecanismo inmunológico (generalmente poco conocido) con participación casi exclusivamente digestiva. Existen diferentes cuadros clínicos:

  • Colitis hemorrágicas, colitis alérgica o proctitis benigna. Aparece sangre roja mezclada con moco en las heces de los niños, que suelen tener buen estado general. Se inicia en el primer semestre de la vida, con frecuencia en niños con alimentación materna. Los síntomas desaparecen espontáneamente al retirar la leche de vaca de la dieta de la madre y el niño. El cuadro remite habitualmente antes del año de vida.
  • Enterocolitis, también conocida como intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Es un cuadro transitorio que cursa con vómitos repetidos 60-90 minutos tras la ingestión de leche, con afectación del estado general, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión. El cuadro cede espontáneamente en 2 horas. No se acompaña de IgE frente a la leche. La tolerancia a la leche suele instaurarse en el primer año.
  • Enteropatía por PLV. Es un cuadro de diarrea crónica con distensión abdominal y escasa ganancia ponderal, que desaparece tras la retirada de PLV de la dieta y reaparece con su introducción. No participan anticuerpos IgE.
  • Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas. Son cuadros cada vez más frecuentes, que cursan con infiltración eosinofílica (de las células llamadas eosinófilos) en la pared del tracto digestivo. Los síntomas clínicos dependen de su localización. El paciente puede presentar vómitos, reflujo gastroesofágico (paso de contenido gástrico al esófago), dolor abdominal, pérdida de peso o dificultad para la deglución e impactación (atrapamiento) esofágica del alimento. No es habitual en el primer año de la vida. Puede acompañarse de IgE específica, pero su participación en la enfermedad no está clara.
  • Hemosiderosis pulmonar. Síndrome de Heiner. Rara afección caracterizada por tos, fiebre, neumonías de repetición con infiltrados pulmonares cambiantes, estancamiento ponderal (del crecimiento) y anemia.

Tabla 2. Asociación de otros procesos alérgicos en niños con alergia a alimentos

Dermatitis atópica*

35-71%

Rinitis alérgica

33-40%

Asma

34-49%

* El 75% de los niños que asocian alergia a alimentos y dermatitis atópica desarrollan alergia respiratoria.

¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los pacientes con alergia a la leche?

Como la alergia a la leche de vaca suele debutar en los primeros meses de la vida, una vez establecido un diagnóstico de certeza se debe revisar al paciente y valorar de nuevo el estado de sensibilización a los 6 o 12 meses. En casos de duda, se valorará la tolerancia mediante prueba de provocación o exposición al alimento. A partir de los 4 años, la evolución a la tolerancia es más lenta, y las reevaluaciones se podrán hacer más espaciadas dependiendo del grado de sensibilización o de respuesta a la prueba de exposición en la última revisión.

¿Cuál es el tratamiento de la alergia a la leche?

La dieta de exclusión de la leche es el único tratamiento eficaz, probado hasta la actualidad, para todos los pacientes con alergia a la leche de vaca. Estos pacientes deben seguir una dieta exenta de leche de origen animal (vaca, cabra, oveja…) y de sus derivados; además deben abstenerse de productos que la contengan.

En niños con lactancia materna se aconsejará continuar con ella. Si el niño presentara síntomas con la leche materna, la madre deberá excluir también este alimento de su dieta. Si el bebé va a continuar con lactancia artificial, se recurrirá a fórmulas especiales de sustitución. Las fórmulas adaptadas de leche de vaca extensamente hidrolizadas (con las proteínas partidas) son bien toleradas por la mayoría de los niños con alergia a la leche. La hidrólisis extensa convierte las proteínas de la leche en pequeños péptidos que no son alergénicos. Se aconseja elegir aquellas con péptidos de peso molecular inferior a 5.000 daltons, y en casos de intensa sensibilización, por debajo de 1.000 daltons. Todos los hidrolizados y las fórmulas elementales participan de un sabor y olor desagradables, al que los niños, en poco tiempo, se acaban acostumbrando. Estos preparados son causa de cambios en el aspecto (color verdoso y consistencia semilíquida) de las deposiciones, que no reflejan alteraciones digestivas. En raras ocasiones, sobre todo en pacientes con intensa sensibilización o cuadros de mala absorción, hay que recurrir a fórmulas especiales compuestas de aminoácidos esenciales (unidades de las que se componen las proteínas). La experiencia es escasa con los hidrolizados de otras fuentes y no se aconsejan las fórmulas de soja en niños menores de 6 meses.

La dieta de evitación de leche debe extremarse en pacientes que muestren graves reacciones anafilácticas, que ponen en peligro sus vidas, y debe prestarse atención a la posibilidad de la existencia de alérgenos de la leche ocultos en otros alimentos.

¿Qué son los alérgenos ocultos?

La leche tiene un uso muy extendido y, en nuestros modelos gastronómicos, las proteínas de leche de vaca son un producto ubicuo. Además de su ingestión directa, o en forma de derivados lácteos, se emplea prácticamente en todos los productos de repostería y en muchas recetas culinarias de uso habitual (embutidos, salsas y alimentos preparados), que deben ser evitadas cuidadosamente por los pacientes. Además, forma parte como conservante de numerosos alimentos procesados.

Papillas de cereales y potitos con leche

Tabla 3. Dieta de exclusión de leche

Los alérgicos a la leche deben evitar la ingestión de:

Leche de vaca, cabra, oveja o cualquier otro animal

Fórmulas adaptadas de leche, leche condensada, leche en polvo o leche evaporada

Quesos frescos o curados, requesón, crema ácida de leche, mantequilla, nata o yogur de leche de cabra, vaca, oveja, búfala, etc.

Batidos, flanes, natillas, zumos con leche

Productos de pastelería y bollería: tartas, pasteles, galletas, magdalenas, donuts, etc.

Cereales procesados con productos o sólidos lácteos añadidos

Dulces: chocolate con leche, turrón, algunos caramelos, helados, etc.

Fiambres y embutidos: jamón o pavo cocido, patés, salchichas, salchichón, chorizo, lomo, etc.

Otros: diferentes alimentos como el pan, numerosas salsas y pastillas de concentrados de caldo, sopas preparadas y algunas conservas de legumbres

Deben evitar cosméticos y productos de higiene personal con leche:

Jabones y geles de baño

Cremas y lociones hidratantes

La lectura del etiquetado de los alimentos debe ser una norma para los individuos con alergia a la leche, y deben poner especial atención con el fin de evitar productos con los siguientes componentes, sobre todo en pacientes con reacciones alérgicas graves:

Leche, sólidos lácteos, caseína o caseinatos (H4511, H4512), suero de leche, lactoglobulina o lactoalbúmina y betalactoglobulina

Los aditivos E, 325, 326, 327, 472, 480, 481, 482, 575, 585, 966, con nombres que tienen la raíz lact-, como láctico, lactato, lactilato, lactona, lactitol, suelen ser sintéticos

Sus diferentes componentes se utilizan en las industrias agroalimentarias, químicas y farmacéuticas, en el polvo de los guantes de látex, e incluso en la industria textil —en la fabricación de ropa ecológica a base de fibra de caseína—.

La mayoría de los pacientes necesitan exposición a una cierta cantidad de leche (que es de declaración obligatoria en los alimentos manufacturados), para desarrollar síntomas. Sin embargo, un grupo de pacientes muy reactivos puede responder a cantidades muy pequeñas del alimento, a veces sólo por inhalación de vapores de leche o de queso, o por cantidades por debajo de lo establecido, para ser incluido en el etiquetado como ingrediente. Estos pacientes pueden reaccionar con alimentos que ni siquiera contienen leche en su composición pero que se han contaminado con sus proteínas en el proceso de fabricación o manipulación. Pueden acusar síntomas por el uso de utensilios de cocina y vajilla contaminados con leche.

¿Cómo se tratan los síntomas de la alergia mediada por IgE?

Todos los pacientes con alergia a la leche tienen que instruirse sobre los alimentos que no deben ingerir y la importancia de la inspección e interpretación del etiquetado, antes de ingerirlos.

Los pacientes anafilácticos (aquellos con reacciones graves) y sus familias deben ser informados de los riesgos de contactos inadvertidos, y entrenados en el tratamiento con adrenalina en autoinyección. En el caso de los niños, esta actitud debe extenderse a los cuidadores, profesores (en la escuela o guardería) y a su entorno familiar. Todas estas medidas deben estar incluidas en un plan de acción escrito para el tratamiento de las reacciones.

Las reacciones con prurito (picor) y/o eritema (enrojecimiento) o urticaria local por contacto suelen desaparecer en minutos tras el lavado de la zona, y no suelen precisar de otro tratamiento. Las reacciones con prurito y urticaria más extensa pueden tratarse con antihistamínicos del tipo H1 orales, en las dosis recomendadas según el peso del paciente. Para las reacciones que cursan con leve broncoespasmo (cierre de los bronquios) puede ser suficiente la administración de broncodilatadores en aerosol (salbutamol o terbutalina), 2-4 inhalaciones, que se pueden repetir en 20 minutos. Sin embargo, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Los pacientes alérgicos, que desarrollan la alergia con pequeñas cantidades de leche, pueden comenzar con síntomas leves, que aumentan en gravedad en pocos minutos y precisan de un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de anafilaxia.

En reacciones con intensa dificultad respiratoria o con hipotensión (bajada de la tensión arterial), sensación de mareo o disminución de la conciencia, o en caso de reacciones generalizadas con participación de más de dos órganos o sistemas, la administración inmediata de adrenalina es imprescindible, y el único tratamiento que puede salvar la vida, mientras se traslada al paciente al centro sanitario más cercano.

¿Qué plan de introducción de alimentos debe seguirse en lactantes con alergia a la leche de vaca?

La mayoría de los niños puede tolerar la introducción de otros alimentos en la dieta, a partir de los cuatro meses de vida.

Hasta ahora, se aconsejaba retrasar la de los alimentos sólidos como medida preventiva en los niños con alergia a la leche de vaca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la diversificación de la dieta se llevaba a cabo normalmente, según se acostumbra a hacer en el resto de la población, y no se ha observado ninguna diferencia en la evolución de la alergia a la leche, ni en la aparición de alergia a otros alimentos.

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Niño con reacción alérgica tras la ingestión de queso de cabra y oveja. El paciente no tenía alergia a leche de vaca y podía tomarla sin problemas. (Créditos, F. 88)

No hay evidencia de que la introducción precoz de otros alimentos altere la evolución de estos pacientes. Teóricamente pueden añadirse otros alimentos a partir de los 4 meses de vida. Pero es aconsejable la inclusión de cada nuevo alimento por separado, con intervalos de más de tres días.

¿Hay otros tratamientos para la alergia a la leche de vaca?

Se ha probado el tratamiento con otros medicamentos, como el cromoglicato oral o los antihistamínicos H1, para controlar las reacciones con leche de vaca, pero ninguno de los dos se ha mostrado eficaz.

En las últimas décadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el tratamiento de la alergia a la leche de vaca a través de la modulación de la respuesta inmunológica del individuo frente al alimento, lo que se denomina desensibilización, inducción de tolerancia o inmunoterapia oral.

Otros tratamientos, como la terapia con anticuerpos monoclonales anti-IgE, se han demostrado eficaces, pero no definitivos; y se están ensayando como terapia combinada con la inmunoterapia para disminuir los riesgos de este tratamiento en individuos que muestran reacciones anafilácticas.

¿En qué consiste la inmunoterapia o inducción de tolerancia a la leche de vaca?

La inmunoterapia oral con leche consiste en la administración diaria de dosis pequeñas del alimento, por debajo del umbral de respuesta del individuo, que son incrementadas sucesivamente hasta conseguir la tolerancia a cantidades habituales. Así, se disminuye el riesgo de reacciones del paciente frente a la ingestión inadvertida del alimento, y se consigue en algunos casos la tolerancia completa. Este tratamiento se ha demostrado eficaz en el 80% de los niños con alergia a la leche; adelanta la instauración de la tolerancia en los niños con alergia transitoria, y aumenta el umbral de tolerancia en los niños con alergia persistente a la leche de vaca.

Su mecanismo de acción no está por completo establecido, pero la inducción de células reguladoras (unas células del sistema inmunitario) en la respuesta a la leche y la deleción o anergia (fallo de la respuesta) de las células respondedoras, parecen los mecanismos más evidentes en la inducción y el establecimiento de tolerancia.

A pesar de la eficacia demostrada con este tratamiento, aún no está exento de riesgo y sólo debe llevarse a cabo por especialistas. Son necesarias más investigaciones que proporcionen mayor seguridad a esta opción terapéutica.

¿Puede prevenirse la alergia a la leche de vaca?

Se ha valorado el efecto preventivo de la dieta exenta de leche de vaca durante el embarazo y la lactancia con objeto de prevenir la alergia a la leche. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia sobre su efecto en el desarrollo de alergia a la leche de vaca en el niño. Existen trabajos de investigación que advierten sobre los efectos adversos de estas dietas en la nutrición materno-fetal. En la lactancia no se ha demostrado el efecto protector de la dieta exenta de leche sobre la sensibilización y desarrollo de alergia.

La prolongación de la lactancia materna con dieta exenta de leche, y posteriormente la alimentación con fórmula de hidrolizado (proteínas de leche partidas) extenso no se ha probado eficaz, y debe restringirse a casos especiales con riesgos asociados por patología digestiva coincidente.

La utilización de las fórmulas hipoalergénicas (HA) no está justificada en el tratamiento ni en la prevención de la alergia a la leche de vaca.

Resumen

  • La leche humana es el alimento específico de las crías humanas. Las fórmulas adaptadas de sustitución muestran diferencias estructurales en sus proteínas, y pueden inducir una respuesta inmunológica.
  • Las reacciones alérgicas más habituales son las mediadas por IgE, pero existen otras mediadas por células con participación digestiva exclusiva, que son frecuentes en los primeros meses de la vida.
  • El diagnóstico de la alergia a la leche de vaca está basado en la historia clínica con la demostración de IgE específica para las proteínas de la leche implicada.
  • La existencia de IgE específica no es suficiente para establecer un diagnóstico de alergia, y debe descartarse la existencia de tolerancia mediante prueba de exposición controlada.
  • La alergia a la leche de vaca se inicia en los primeros meses de la vida del niño, coincidiendo con la introducción de fórmulas adaptadas de leche de vaca. A los tres años, el 80-85% de los niños alérgicos a la leche de vaca han adquirido tolerancia. Por ello, el diagnóstico debe revisarse regularmente. Sólo un 10-15% de los niños continúa con alergia a la leche después de los 8 años. La evolución en la edad adulta es desconocida.
  • En general, la alergia a la leche de vaca implica también alergia a la leche de cabra y oveja.
  • El tratamiento indicado es la dieta de evitación de leche de vaca, cabra y oveja.
  • La inmunoterapia, o inducción de tolerancia oral con leche, es un tratamiento modulador de la respuesta inmunológica con un futuro prometedor en el tratamiento activo de la alergia a la leche y otros alimentos.

Bibliografía

Crotty, M. P., y S. L. Taylor. «Risks associated with foods having advisory milk labeling». J Allergy Clin Immunol, 125 (2010): 935-957.

«Guidelines for the Diagnosis and Management of Food. Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel». J Allergy Clin Immunol, 126 (2010): S1-58.

Kneepkens, C. M., y Y. Meuer. «Clinical practice. Diagnosis and treatment of cow’s milk allergy». Eur J Pediatr, 168 (2009): 891-896.

Martín Muñoz, M. F., J. M. Díaz Pena, M. C. García Ara, T. Boyano, C. Pascual, M. Blanca, y M. Martín Esteban. «Factores predictivos de tolerancia en niños con alergia a alimentos». Alergología e Inmunología Clínica 6, extr. 2 (2001): 126-33.

Martín Muñoz, M. F., E. Alonso Lebrero, M. A. Rico Díaz, y A. Osorio Galindo. «Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal». En A. Peláez e I. Dávila Gonzalez, eds. Tratado de alergología, t. 2. Madrid, Ergon, 2007, 879-913.

Nowak-Wegrzyn, A., y A. Fiocchi. «Is oral immunotherapy the cure for food allergies?». Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 10 (2010): 214–219.

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