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15. El asma en el embarazo, el deporte y la obesidad

Dra. Carmen Vidal Pan

Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela

¿Qué importancia tiene el asma en el embarazo?

El asma bronquial es la enfermedad que con mayor frecuencia complica el curso del embarazo. Hasta el 4-8% de las mujeres embarazadas tienen algún que otro problema por culpa del asma bronquial que padecen. El manejo del asma durante el embarazo debe tener en cuenta tanto el efecto de la propia enfermedad como el de su tratamiento sobre el desarrollo del feto y la salud de la madre. Se trata, por tanto, de una circunstancia única en la que se ha de velar a la vez por la salud materna y la salud fetal.

¿Cómo influye el embarazo en el asma? O, lo que es lo mismo, ¿cómo se comportará el asma durante el embarazo?

El comportamiento del asma bronquial durante el embarazo sigue la regla de los tercios: un tercio de las mujeres mejoran; otro, empeora y un último tercio permanece igual. Curiosamente, el comportamiento se repite en los embarazos sucesivos. Y, aunque esta respuesta no parece que aclare mucho un caso concreto, sí es cierto que el asma más grave tiende a empeorar durante el embarazo mientras que las formas moderadas y leves tienden a mantenerse estables o, incluso, mejoran. De hecho, el riesgo de padecer una crisis de asma durante el embarazo de una gravedad tal que requiera intervención médica está directamente relacionado con el estadio de gravedad de asma previo, y suele suceder durante el segundo trimestre de gestación. Resulta tranquilizador que en el momento del parto, tan sólo el 10% de las mujeres asmáticas presenta problemas respiratorios relevantes.

¿Por qué el embarazo puede interferir en el asma?

Durante el embarazo acaecen una serie de cambios mecánicos, hormonales y metabólicos que pueden influir en el control del asma. Está claro que el embarazo provoca modificaciones en la configuración torácica que afectan a la respiración: a) el diafragma sufre un desplazamiento superior y un mayor encurvamiento; b) el diámetro del tórax crece, adoptándose un aspecto de tórax en tonel; y c) los volúmenes pulmonares residuales (el aire que queda atrapado dentro de los pulmones después de hacer una espiración) aumentan. A esto hay que añadir el cambio hormonal que se produce por el incremento de los niveles de progesterona, que favorecen un aumento en la producción de dióxido de carbono. Ante esta situación y para tratar de contrarrestar dicha elevación, sobreviene una hiperventilación (respiración rápida y superficial), motivo por el que la mayoría de las mujeres embarazadas sienten cierta dificultad respiratoria, independientemente de padecer asma o no.

A su vez, ¿influye el asma en el embarazo?

El asma materna puede acrecentar el riesgo de mortalidad perinatal; de que el feto tenga bajo peso al nacer; o la aparición de complicaciones del embarazo como retención de líquidos o hipertensión arterial; mayor trabajo de parto, o los nacimientos prematuros, cuando se compara con las mujeres no asmáticas. Es importante aclarar que todos estos riesgos guardan relación con el control de la enfermedad, por lo que es imprescindible realizar un correcto diagnóstico y ajustar el tratamiento en función de las necesidades y sopesando el riesgo de los posibles efectos secundarios de la medicación antiasmática.

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En el embarazo, es muy importante que el asma de la madre esté muy bien controlada, de modo que la oxigenación del feto sea constante. (Créditos, F. 56)

¿La paciente asmática que se queda embarazada debe suspender el tratamiento?

La respuesta no ofrece duda: absolutamente, no. Siempre que sea necesario, en los casos de asma persistente, los corticoides inhalados serán el tratamiento de elección. El concepto de que la mujer embarazada no debe tomar medicación debe quedar desterrado. El objetivo ha de ser mantener el asma bronquial bajo control para reducir el riesgo de exacerbaciones que, en caso de producirse, deberán tratarse en forma convencional para reducir al mínimo el riesgo en la madre y la hipoxia fetal. Para la presencia de síntomas agudos, se elegirá el empleo de los fármacos beta-adrenérgicos de acción corta. La relación riesgo/beneficio en el uso de estos fármacos se inclina a favor de su uso siempre que se encuentre indicado. De hecho, la mayoría de las complicaciones que surgen durante el embarazo en una mujer asmática son debidas al inadecuado control de la enfermedad o a una falta de diagnóstico.

¿Se puede emplear la medicación antiasmática sin problemas durante el embarazo?

Todos los medicamentos que se emplean para tratar enfermedades producen efectos secundarios. Sin embargo, en una balanza de riesgo y beneficio, el riesgo que supone una crisis de asma es mayor que el riesgo de tomar la medicación. La mayoría de los medicamentos que se emplean por vía inhalada para tratar el asma son seguros durante la gestación. Teniendo en cuenta que, como se ha apuntado, el comportamiento del asma puede variar durante el embarazo, se debe realizar una valoración de la situación clínica y ajustar la medicación si fuera preciso.

¿De qué manera se puede ver afectado el feto cuando la madre padece asma y no está controlada?

El asma no controlada puede acarrear una disminución en la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones. Este oxígeno es el que, al pasar a la sangre, le llega al feto a través de la placenta; y lo debe hacer de forma constante para que su crecimiento y desarrollo sea normal. Es muy importante, pues, que la respiración y oxigenación de la madre sea adecuada.

¿Se pueden administrar vacunas contra la alergia durante el embarazo?

En la paciente asmática bien controlada que está recibiendo sus dosis de mantenimiento del tratamiento con vacunas (inmunoterapia), no existe ninguna contraindicación para que continúe su proceso de vacunación. Las vacunas son, por tanto, seguras durante el embarazo. La única excepción a esta afirmación se da en el caso de mujeres que no tienen su asma bien controlada, si bien tampoco se debe iniciar una vacuna en cualquier sujeto con asma no controlada, sea hombre o mujer, embarazada o no. Por último, y en términos generales, no se recomienda iniciar la vacunación justo en el momento del embarazo por el hecho de desconocer, en ese caso particular, la posible respuesta a la administración de cada dosis.

¿Qué es el asma inducida por ejercicio?

El asma inducida por ejercicio o broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) son términos que se utilizan para expresar el estrechamiento transitorio de la vía aérea que ocurre durante y tras el esfuerzo físico, y que supone una transitoria crisis de asma. La gran mayoría de los sujetos con asma, cualquiera que sea su gravedad, pueden llegar a presentar crisis en relación con el esfuerzo físico, empeorando considerablemente su calidad de vida y limitando su actividad.

¿Es muy frecuente el asma inducida por el ejercicio?

La frecuencia de afectación varía, igual que lo hace el asma en general, según la población que se estudie. Se puede decir que el 40-90% de los sujetos ya diagnosticados de asma puede presentar síntomas con el ejercicio físico. No es fácil dar cifras generales porque los distintos investigadores usan métodos distintos para su estudio y diagnóstico; los factores ambientales (frío, temperatura, humedad) también varían de unos lugares a otros y el asma es una enfermedad con variabilidad estacional.

¿Qué síntomas nota el paciente que tiene asma inducida por ejercicio?

Normalmente, a los 3-15 minutos de haber realizado ejercicio los pacientes pueden notar todos o alguno de los síntomas siguientes: dificultad respiratoria para llenar el pecho de aire, tos, sensación de opresión en el pecho (aunque no se trata de dolor, pues este síntoma es más raro) y la aparición de unos ruidos como pitos o silbidos que conocemos como sibilantes.

¿Qué se supone que ocurre después?

Tras los síntomas y siempre que haya reposo, los pacientes se recuperarán espontáneamente en unos 20-90 minutos. Este tiempo, lógicamente, se puede acortar si se emplea medicación de rescate. Curiosamente, el esfuerzo provoca después un período refractario durante el que el paciente queda protegido para la realización de ejercicio posterior y que puede llegar a durar hasta varias horas. Este fenómeno es exclusivo del ejercicio, que se considera como el único desencadenante de asma capaz de inducir un período refractario y, como se explicará en otro apartado, tiene utilidad terapéutica.

¿Por qué el ejercicio físico puede provocar asma?

El mecanismo por el que se produce no es totalmente conocido. Se cree que se inicia por la pérdida de una cantidad excesiva de agua, que tiene lugar en los bronquios, para acondicionar los grandes volúmenes de aire que provienen del exterior al estado de gas alveolar (el que, después, pasará a la sangre), en un tiempo relativamente corto. El mecanismo último por el que esta pérdida de agua provoca la crisis de asma suscita cierta polémica y existen dos principales hipótesis para su explicación: a) la hipótesis térmica, que apoya que todo es debido a una cuestión de cambio de temperatura (enfriamiento y calentamiento posterior de los bronquios); y b) la hipótesis osmótica, que se apoya en el hecho de que para calentar el aire inspirado se evapora agua de la pared de los bronquios, lo que aumenta la irritabilidad bronquial. Se entiende así que, cuanto más frío y seco sea el aire inspirado, mayor será la pérdida de calor y de agua desde los bronquios, y más fácil será la aparición de la crisis asmática. Ésta es la razón por la que los deportes de invierno (esquí, patinaje sobre hielo…) conllevan un mayor riesgo que los practicados en un ambiente templado y húmedo.

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Los deportes de invierno conllevan más riesgo de producir asma que los practicados en ambiente templado y húmedo. (Créditos, F. 57)

¿El ejercicio es perjudicial para el asma bronquial?

No, en absoluto. Todo lo contrario, pues el ejercicio regular aumenta la capacidad vital y con ello la respiratoria del sujeto asmático. Además, con un entrenamiento y un tratamiento adecuado se pueden reducir los síntomas del asma inducido por ejercicio.

¿Existe algún ejercicio mejor para los pacientes con asma por ejercicio?

Efectivamente, cierto tipo de ejercicio físico es mejor para los pacientes que sufren asma durante el esfuerzo: la natación, por ejemplo. Al nadar, el paciente se expone a un ambiente húmedo y cálido que no suele provocar crisis de broncoespasmo. Además, la natación fortalece los músculos del tórax ayudando a la respiración e, incluso, favorece la movilización de las secreciones bronquiales, si las hubiese. Otras actividades interesantes son el excursionismo (y caminar, en general), hacer bicicleta, la gimnasia, el golf, algunas formas de atletismo y deportes de mar como la vela o el surf. Por el contrario, el submarinismo está formalmente contraindicado en el paciente con asma bronquial por los cambios de presión que se producen dentro de la caja torácica, y las dificultades para acceder a medicación de rescate si fuera necesaria. Por último, los ejercicios en ambiente frío, como los que se realizan en la nieve y el hielo, se pueden permitir tomando alguna precaución, como cubrir la boca con bufandas que impidan la inhalación directa del aire frío, que es más capaz de provocar una crisis.

¿Los niños que padecen asma de esfuerzo deberían estar exentos de la asignatura de Educación Física?

En absoluto. Como se ha comentado, el ejercicio físico es beneficioso para el paciente con asma y mucho más en los niños, ya que aparte de los beneficios ya mencionados (aumento de la capacidad pulmonar), el ejercicio favorece el desarrollo psíquico del niño, su integración en el grupo, y acrecienta su autoestima. Muchos atletas de élite padecen, o han padecido, asma por ejercicio. ¿Hubieran alcanzado la cima del deporte si no lo hubiesen practicado en la infancia y juventud? Posiblemente, no. Eso sí, es importante que los profesores de Educación Física se encuentren al tanto de la situación y sepan actuar, ayudando al niño si se presenta una crisis. Sólo se evitará la realización del ejercicio si el paciente no se encuentra estable y sufre los síntomas ya antes del inicio del esfuerzo, pues se podría empeorar la situación clínica.

¿Un paciente alérgico al polen puede tener más problemas al realizar ejercicio en los meses de primavera?

La respuesta es sí. Los pacientes con asma inducido por ejercicio son sensibles a la exposición al aire frío y seco. Cuando un paciente respira por la boca, y no por la nariz porque padece una obstrucción nasal, el aire que llega a los bronquios no se ha calentado ni humidificado y puede provocar una crisis. El paciente alérgico al polen (o a cualquier otro alérgeno) no correctamente tratado suele tener problemas para respirar correctamente por la nariz. Si a ello se suma el hecho de que la propia presencia del alérgeno (polen, en este caso) en el ambiente es por sí mismo capaz de provocar asma, es fácil comprender que se suman factores que aumentan el riesgo. Esto mismo se puede decir de la exposición a agentes irritantes como la propia polución ambiental, que pueden actuar como desencadenantes.

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Cinta ergométrica para la realización de pruebas de esfuerzo. (Créditos, F. 58)

¿Cómo se diagnostica el asma inducida por ejercicio?

La historia clínica arrojará la sospecha, que deberá ser confirmada mediante una prueba de esfuerzo. Esta prueba consiste en comparar la función pulmonar antes y después de realizar un esfuerzo físico, tratando de averiguar si tras el ejercicio se produce una disminución de los parámetros de la función pulmonar (concretamente del aire que es espirado en el primer segundo, lo que llamamos VEMS). Para llevar a cabo la prueba, el paciente debe correr durante unos 6-7 minutos en un tapiz rodante, aunque puede ser necesario reproducir las condiciones ambientales en las que el asma aparece, y realizar un esfuerzo, por ejemplo, al aire libre. Éste ha de ser de cierta intensidad, y se recomienda que mantenga la frecuencia cardíaca sobre el 80% de su valor máximo teórico (220 – edad en años). Una vez finalizado el ejercicio, se realizan una serie de espirometrías separadas entre sí varios minutos, y se compara el resultado con el obtenido antes del inicio de la prueba. Se considera que la prueba es positiva cuando se observa un descenso superior al 10% del valor basal (véase figura 1).

FIGURA 1. Registro de una prueba de esfuerzo positiva

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Los parámetros espirométricos muestran un descenso significativo del VEMS (FEVI en la figura) tras el esfuerzo. (Créditos, F. 59)

¿Qué se puede hacer para no tener asma por ejercicio?

En primer lugar, es preciso un correcto diagnóstico por parte del médico especialista. Sólo tras el diagnóstico se puede establecer el mejor tratamiento, que dependerá del grado de asma de cada paciente en particular. Antes de iniciar el esfuerzo intenso, es necesario el calentamiento y tomar la medicación prescrita. Obviamente, se recomienda evitar la exposición a humos, olores irritantes, temperaturas extremas, etc., que podrían favorecer la aparición de la crisis.

Y si a pesar de todas las medidas aparecen los síntomas, ¿qué puede hacer el paciente?

Se aconseja, en primer lugar, interrumpir el esfuerzo, pero, si los síntomas son leves, puede continuarse con una recuperación lenta, realizando ejercicios de respiración controlada, haciendo respiraciones progresivamente más lentas y profundas a medida que remitan los síntomas. Si los síntomas son importantes, deberá administrarse la medicación que tenga prescrita y esperar tranquilo a que haga su efecto, respirando lentamente y, de preferencia, sentado o de pie (no acostado). El asma inducido por ejercicio no suele requerir medidas excepcionales, y sólo si la situación empeora y no se controla, se acudirá a Urgencias.

¿A qué son alérgicos los pacientes que padecen asma con el esfuerzo?

La atopia, entendida como sensibilización a aeroalérgenos ambientales, y el asma son dos conceptos íntimamente relacionados, no sólo por el carácter etiológico alérgico del asma bronquial, sino también por la estrecha asociación que existe entre el número de pruebas cutáneas positivas y el grado de hiperreactividad bronquial. El riesgo de presentar asma por el esfuerzo entre atletas aumenta considerablemente (hasta 42 veces en el caso de nadadores; 97 veces en corredores de largas distancias, y 25 entre los velocistas) cuando los deportistas son alérgicos. Dado que el estudio alergológico es siempre factible, se debe aconsejar ante una clínica de asma inducido por ejercicio, pues, en caso de que se detecte alguna sensibilización relevante, las medidas de evitación y control ambiental pueden resultar de utilidad para minimizar el riesgo de inflamación crónica.

Con los problemas de dopaje que se detectan, en ocasiones, entre los deportistas, ¿cuál es la legislación actual en relación con el diagnóstico que permita a los deportistas utilizar su tratamiento sin considerar que se han dopado para conseguir mejores resultados deportivos?

Se debe redactar un expediente basado en la mejor práctica médica actual que contenga:

1. La totalidad de la información contenida en la historia clínica relacionada con la situación médica que justifique la autorización.

2. Un informe global del examen clínico, que se refiera especialmente al sistema respiratorio.

3. Un informe de espirometría con la medida del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS).

4. En caso de obstrucción de las vías respiratorias, se repetirá la espirometría tras la inhalación de un agonista beta-2 de acción rápida para demostrar la reversibilidad del broncoespasmo.

5. En el caso de obstrucción irreversible de las vías respiratorias, se efectuará una prueba de provocación bronquial con objeto de establecer la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias.

6. El nombre exacto, la especialidad y las señas (comprendido el teléfono, correo electrónico y fax) del médico que realice el examen.

¿Qué medicación pueden utilizar los deportistas que sufren asma inducido por el ejercicio?

Según el último BOE publicado en diciembre de 2010 y de acuerdo con la Agencia Mundial Antidopaje (AMA), se permitirá el uso de medicación por vía inhalada, pero no por vía sistémica (oral, intravenosa, etc.). Citamos textualmente:

  • Beta-2 agonistas. Están prohibidos todos los beta-2 agonistas (incluidos sus dos isómeros ópticos cuando corresponda), salvo el salbutamol (cantidad máxima de 1.600 microgramos en 24 horas) y el salmeterol, si se administran por inhalación, para su uso terapéutico, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
  • Glucocorticosteroides. Están prohibidos todos los glucocorticosteroides cuando se administren por vía oral, intravenosa, intramuscular o rectal.

En cualquier caso, los deportistas deben solicitar su uso oficialmente y éste debe ser autorizado antes de que, efectivamente, lo puedan llegar a emplear.

¿Existe alguna relación entre obesidad y asma bronquial?

La obesidad y el asma son dos problemas frecuentes y con un gran impacto en la salud pública. Tanto uno como otro son más habituales en la actualidad y parece que se encuentran relacionados entre sí, de forma que uno empeora el control del otro.

Hay estudios que demuestran que, de un lado, la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma bronquial, y, de otro, los pacientes asmáticos controlan mejor su enfermedad cuando pierden peso. Parece, pues, que la relación opera en ambos sentidos.

¿Por qué la obesidad influye en el control del asma bronquial?

Hay varios factores que lo pueden explicar. El primero, y puramente mecánico, es la reducción de la capacidad de adaptación o elasticidad pulmonar del sujeto asmático cuando aumenta de peso. Al ganar peso, se amplía el tejido adiposo y con ello la masa de tejido que se debe movilizar, mermando la ventilación pulmonar. Además, el propio tejido adiposo favorece una situación de inflamación crónica que repercute a nivel pulmonar. No se debe olvidar que el asma bronquial es, en sí misma, una enfermedad inflamatoria.

¿La dieta influye en el asma?

Algunos estudios científicos apoyan el papel beneficioso de ciertos agentes de la dieta en el asma. Así, por ejemplo, hay carotenos como el licopeno, que se encuentra en tomates y frutas rojas, antioxidantes como las vitaminas C y E, o la riboflavina, que han demostrado ser útiles en el tratamiento del asma, mejorando la función pulmonar. Estos estudios se han realizado en pacientes ya diagnosticados de asma bronquial, por lo que no se conoce su posible papel preventivo.

¿Hay alguna recomendación especial para los pacientes asmáticos con sobrepeso?

Evidentemente, se debe recomendar tratar de perder peso para mejorar la capacidad pulmonar. Respecto al tratamiento farmacológico, no parecen existir grandes diferencias en la respuesta al tratamiento antiasmático de los pacientes obesos frente a los que no tienen sobrepeso, excepto en relación con el uso de montelukast. Este fármaco parece que resultaría más útil en pacientes obesos, por lo que se podría realizar un ensayo terapéutico, siempre bajo la supervisión del médico especialista.

Resumen

  • Es importante que, durante el embarazo, la paciente asmática tenga bien controlada su enfermedad, pues la falta de oxígeno es más perjudicial para el feto que los efectos propios de la medicación antiasmática correctamente administrada.
  • La vacunación frente a la alergia se puede mantener durante el embarazo.
  • El esfuerzo físico es un desencadenante común de asma y se manifiesta con dificultad respiratoria, tos o silbidos en el pecho tras la realización de ejercicio físico.
  • El diagnóstico del asma inducido por ejercicio se realiza comprobando la obstrucción bronquial que se produce tras un esfuerzo controlado.
  • El calentamiento y un correcto tratamiento previos al esfuerzo pueden prevenir las crisis de asma.
  • La obesidad es un factor que puede empeorar el control del asma. Los pacientes asmáticos deben procurar tener un peso próximo al ideal.

Bibliografía

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